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Document publié le Mercredi 27 avril 2016 par la commune de Bédarrides.
Lien du pdf (unknown - inscription personnes vulnerables v2)
Thèmes du document : Vieillesse, Données personnelles, Handicap et inclusivité,
FORMULAIRE D’INSCRIPTION
POUR L’ANNÉE 2024
REGISTRE DES PERSONNES VULNÉRABLES
Plan grand froid - Plan canicule - Plan inondation
INFORMATIONS RELATIVES A LA DEMANDE D’INSCRIPTION
Prénom et nom :
............................................................................................................................................................
Tél : ................................................. Courriel : ........................................................................
Adresse : .......................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
Personne âgée Adulte handicapé Vivez-vous seul(e)
BÉNÉFICIEZ-VOUS D’UN SERVICE D’INTERVENANT À DOMICILE ?
Aide à domicile : Oui Non
Si oui : Nom : ............................................... Téléphone : .................................................
Infirmière : Oui Non
Si oui : Nom : ............................................... Téléphone : .................................................
Autre (à préciser : ....................................................................) : Oui Non
Si oui : Nom : ............................................... Téléphone : .................................................
PERSONNE À PRÉVENIR EN CAS D’URGENCE
Prénom et nom :
............................................................................................................................................................
Tél : ................................................. Courriel : ........................................................................
Vous souhaitez signaler une personne fragile et susceptible de souffrir de grand froid, de la chaleur, d’inondation, il vous suffit de contacter le CCAS qui tient un registre permettant une veille sociale et médicale auprès des personnes recensées en cas de grand froid, de canicule ou d’inondation.
L’inscription se fait par la personne elle-même ou un proche, par courriel, courrier ou téléphone.
CCAS de Bédarrides
Hôtel de ville - 84370 Bédarrides
04 90 33 08 59 – ccas@bedarrides.eu
1 FORMULAIRE D’INSCRIPTION
POUR L’ANNÉE 2024
REGISTRE DES PERSONNES VULNÉRABLES
Plan grand froid - Plan canicule - Plan inondation
Hôtel de Ville - CCAS
B.P. 85 – 84370 BÉDARRIDES
04 90 33 08 59 – ccas@bedarrides.eu
www.ville-bedarrides.com
INFORMATIONS CNIL
Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à inscrire les personnes âgées et handicapées qui en ont fait la demande afin d’être bénéficiaires du plan d’alerte et d’urgence dépar- temental en cas de risques exceptionnels.
Conformément au Règlement UE 2016/679 du 27 avril 2016 (RGPD) et à la loi « Informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée, vous dis- posez sous conditions et sauf exceptions d’un droit d’accès, de recti- fication, d’effacement, de portabilité, d’opposition, de limitation des traitements, de retrait de votre consentement à tout moment, et de ré- clamation auprès de la CNIL.
Pour exercer vos droits, contactez le :
CCAS de Bédarrides
Hôtel de ville - 84370 Bédarrides
04 90 33 08 59 – ccas@bedarrides.eu
MÉDECIN
Prénom et nom :
............................................................................................................................................................
Tél : ................................................. Courriel : ........................................................................
VOS ÉQUIPEMENTS
Ventilateur Climatiseur Brumisateur Télé alarme
Moyen de déplacement :
aucun à pieds voiture autres (à préciser : .................................
...........................................................................................................................................................)
SIGNATURE DU BÉNÉFICIAIRE OU DU REPRÉSENTANT LÉGAL
À Bédarrides le : ........................................ Signature (obligatoire)
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