Arrêté - AR Formulaire aide financière bouteilles eau

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Arrêté - AR Formulaire aide financière bouteilles eau Document publié le Vendredi 25 avril 2025 par la commune d'Hagenthal-le-Haut. Lien du pdf (Arrêté - AR Formulaire aide financière bouteilles eau)Thèmes du document : Données personnelles, Eau et assainissement, Fin de vie, PRISE EN CHARGE FINANCIERE

POUR L’ACHAT DE BOUTEILLES D’EAU POTABLE

- Description du dispositif -

En raison d’un dépassement régulier de la limite de qualité concernant les PFAS dans l’eau potable, la consommation de l’eau du robinet à des fins de boisson et de préparation des biberons est désormais interdite, par arrêté préfectoral du 25 avril 2025, pour les personnes sensibles résidant dans 11 communes de Saint-Louis Agglomération.

A ce titre, et par délibération du Conseil de Communauté du 14 mai 2025, Saint-Louis Agglomération instaure une aide financière à l’achat de bouteilles d’eau potable en faveur de ces personnes sensibles, selon les modalités suivantes.

Bénéficiaires de l’aide

Les bénéficiaires de l’aide financière sont les personnes les plus sensibles, habitant dans l’une des 11 communes concernées (Bartenheim, Blotzheim, Buschwiller, Hégenheim, Hésingue, Huningue, Kembs, Neuwiller, Rosenau, Saint-Louis, et Village-Neuf), à savoir : • Les nourrissons jusqu’à 2 ans,

• Les femmes enceintes et allaitantes,

• Les personnes immunodéprimées : les patients greffés ou en attente de greffe, les personnes sous traitement immunosuppresseur ou chimiothérapie, les personnes atteintes de certaines maladies chroniques (cancer, VIH, aplasie), et les personnes âgées très fragilisées.

Montant de l’aide

Montant forfaitaire de 80 € / personne sensible, versé en une seule fois sous forme de chèques d’accompagnement personnalisé (tickets services) à usage alimentaire, entre le 26 mai et le 31 décembre 2025.

Période de validité des tickets services : jusqu’au 31 décembre 2025.

Pièces justificatives à fournir

 Le formulaire ci-après, complété et signé ;

 Présentation d’une pièce d’identité ;

 Une attestation médicale indiquant que la personne entre dans la catégorie des « personnes sensibles » de l’arrêté préfectoral du 25 avril 2025 ;

 Une copie du justificatif de domicile de moins de 3 mois aux mêmes nom et prénom que ceux figurant sur l’attestation médicale ;

 Pour les enfants de moins de 2 ans : une copie de la carte nationale d’identité ou du passeport ou du livret de famille ;

Procédure d’attribution de l’aide

• Transmettre les pièces justificatives demandées ci-dessus à la Direction de l’Assainissement et de l’Eau de Saint-Louis Agglomération :

o Soit par mail à l’adresse suivante pfas@agglo-saint-louis.fr o Soit sur place au 9 croisée des Lys, immeuble Le Reflet, 68300 Saint-Louis, o Soit en prenant contact par téléphone au 03.89.70.22.65.

• Après vérification des pièces justificatives, les personnes sensibles seront invitées à chercher leurs chèques d’une valeur forfaitaire de 80€ sur place au 9 croisée des Lys, immeuble Le Reflet, 68300 Saint-Louis, aux horaires d’ouverture de bureau (9h-12h/14h-17h). A défaut, les chèques pourront être remis contre signature à une personne tierce munie d’une procuration, de sa carte nationale d’identité, des justificatifs nécessaires, ainsi que de la carte nationale d’identité de la personne sensible, ou envoyés par voie postale au domicile de la personne sensible concernée.

Accusé de réception en préfecture

068-200066058-20250514-20250514p3-DE

Date de télétransmission : 19/05/2025

Date de réception préfecture : 19/05/2025PRISE EN CHARGE FINANCIERE

POUR L’ACHAT DE BOUTEILLES D’EAU POTABLE

- Formulaire à remplir –

Bénéficiaire de l’aide :

Nom :

Prénom :

Date de naissance :

Adresse postale :

Adresse mail :

Numéro de téléphone :

Pièces justificatives à joindre au présent formulaire :

 Présentation d’une pièce d’identité ;

 Une attestation médicale indiquant que la personne entre dans la catégorie des « personnes sensibles » de l’arrêté préfectoral du 25 avril 2025 ;

 Une copie du justificatif de domicile de moins de 3 mois aux mêmes nom et prénom que ceux figurant sur l’attestation médicale ;

 Pour les enfants de moins de 2 ans : une copie de la carte nationale d’identité ou du passeport ou du livret de famille ;

En signant le présent formulaire, le bénéficiaire atteste sur l’honneur l’exactitude des données et documents transmis à Saint-Louis Agglomération et le respect des conditions d’éligibilité à l’aide énoncées dans le descriptif du dispositif.

Date : Signature du bénéficiaire :

Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé par Saint-Louis Agglomération pour la mise en œuvre de mesures d’urgence liées à la problématique des PFAS.

Les données collectées seront communiquées aux seuls destinataires suivants : la Direction de l’Assainissement et de l’Eau de Saint-Louis Agglomération. Elles sont conservées jusqu’au 31 décembre 2025 puis détruites. Conformément à la loi informatique et libertés de 1978 modifiée et au Règlement européen sur la protection des données du 27 avril 2016 (RGPD 2016/679), vous pouvez accéder aux données vous concernant, les rectifier, vous opposer à leur traitement, demander leur effacement ou exercer votre droit à la limitation du traitement de vos données. Pour exercer ces droits ou pour toute question sur le traitement de vos données, vous pouvez contacter le délégué à la protection des données de Saint-Louis Agglomération à l’adresse suivante : dpo@agglo- saint-louis.fr.

Cadre réservé à l’administration pour la remise de l’aide :

Remise en main propre au bénéficiaire mentionné ci-dessus, d’un carnet de tickets services portant le n° …………… d’une valeur totale de 80 euros.

A Saint-Louis, le :

Nom, prénom et signature de l’agent ayant remis le carnet au bénéficiaire :

************

Signature du bénéficiaire attestant la bonne remise du carnet :

Accusé de réception en préfecture

068-200066058-20250514-20250514p3-DE

Date de télétransmission : 19/05/2025

Date de réception préfecture : 19/05/2025