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unknown - DOS MOD demande fourr api ppam sech22
Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune d'Aujargues.
Lien du pdf (unknown - DOS MOD demande fourr api ppam sech22)
Thèmes du document : Assurance, Consommateurs, Justice et droit,
PROCÉDURE DES CALAMITÉS AGRICOLES
DEMANDE D'INDEMNISATION DES PERTES N° 13681*03
Le régime des calamités agricoles a pour but d’indemniser des pertes de récolte et/ou des pertes de fonds que vous auriez subies lors d’événements météorologiques contre lesquels vous n’auriez pu protéger vos productions.
Articles L361-1 à 8 et D361-1 à D361-42 du Code rural et de la pêche maritime
Avant de remplir cette demande, veuillez lire attentivement la notice d’information. veuillez transmettre l’original à la Direction départementale des territoires et de la mer du gard et veuillez en conserver un exemplaire
cadre réservé à l'administration
Sinistre : Pertes de récoltes sur l’apiculture, l’héliciculture, les plantes aromatiques et médicinales, les prairies et les parcours,
Pertes de fonds en apiculture, sur les plantes aromatiques et médicinales suite à la sécheresse du 2022
Date de réception : |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
IDENTIFICATION DU DEMANDEUR
N° SIRET : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| N° PACAGE :|_0_|_3_|_0_|__|__|__|__|__|__|
Nom et prénom ou raison sociale : __________________________________________________________________________________________
Statut juridique de l'exploitation : ___________________________________________________________________________________________ (Exploitation individuelle, GAEC, EARL, SCEA, SARL, SA)
Pour les GAEC , veuillez préciser le nombres d'associés : _____________
COORDONNÉES DU DEMANDEUR
Adresse : ______________________________________________________________________________________________________________
Code postal : |__|__|__|__|__| Commune : ________________________________________________________________________________
Téléphone : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ; |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Fixe Mobile
Mél : ________________________________________________________________________________________________________________
COORDONNÉES DU COMPTE BANCAIRE
Joindre un BIC-IBAN ou inscrire ci-après les coordonnées de votre compte bancaire
|__|__|__|__|| __|__|__|__||__|__|__|__||__|__|__|__||__|__|__|__||__|__|__|__||__|__|__|__||__|__|__|__| IBAN - Identifiant international de compte bancaire
|__|__|__|__||__|__||__|__||__|__|__|
BIC - Code d'identification de la banque
CARACTÉRISTIQUES DE VOTRE EXPLOITATION
Commune principale de localisation de vos pertes (si différente de vos coordonnées) :
Code postal :|__|__|__|__|__| Commune : ________________________________________________________________________________
SURFACE AGRICOLE UTILISEE
SAU totale : _________________ ha (exemple : 12,04 ha)
Si une partie de votre SAU est située en dehors du Gard, veuillez l'indiquer dans le tableau ci-dessous :
Surface (ha) Département
Cerfa n°13681*03 date de mise à jour : 03/02/23 page 1/16 LES PRODUCTIONS ANIMALES DE VOTRE EXPLOITATION
(à compléter uniquement dans le cadre de pertes de récolte (*))
ÉLEVAGE AVEC DÉCLARATION EN EFFECTIFS
CODES CATÉGORIES D'ANIMAUX EFFECTIFS PERMANENTS (présents au 01/04/22) EFFECTIFS VENDUS (hors réforme) l’année précédente
BOVINS
93402 Vaches laitières
93500 Vaches nourrices
91306 Taureau
91200 Bovins mâles race laitière
91300 Bovins mâles race viande
92310 Génisses de moins de 1 an race laitière
92306 Génisses de 1 à 2 ans race laitière
92302 Génisses de plus de 2 ans race laitière
92308 Génisses de moins de 1 an race viande
92304 Génisses de 1 à 2 ans race viande
92300 Génisses de plus de 2 ans race viande
OVINS, CAPRINS
92702 Agnelles
91400 Brebis laitières
91500 Brebis viande
91704 Chevrettes
91900 Chèvres laitières lait non transformé
91902 Chèvres laitières lait transformé
PORCINS
93000 Truies naisseurs 7 kg
93102 Porc charcutier
EQUINS
91813 Poulains
91802 Juments
91810 Chevaux
92100 Poneys
92101 Ânes, mulets
AVICULTURE, CUNICULICULTURE
93206 Poules pondeuses œuf consommation
93307 Poulets standard
92900 Pintades
92002 Dindes industrielles
92003 Dindes fermières
91604 Canards à rôtir
91606 Canards gavés
92500 Lapins naisseurs engraisseurs
AUTRES ANIMAUX (précisez) :
ÉLEVAGE AVEC DÉCLARATION PARTICULIÈRE
CODES CATÉGORIES D'ANIMAUX EN PRODUCTION ÉLÉMENTS DÉCLARES PERMANENTS (présents à la date du sinistre) UNITÉ
94268 Pisciculture m²
91215 Ruche (miel) Nombre
91212 Pollen kg
91210 Cire kg
91211 Gelée royale kg
AUTRES ANIMAUX (précisez) :
Cerfa n°13681*03 date de mise à jour : 03/02/23 page 2/16 LES PRODUCTIONS VÉGÉTALES DE VOTRE EXPLOITATION
(à compléter uniquement dans le cadre de pertes de récolte (*))
cultures en production en 2022– 1 / 2
Codes Cultures ha a ca AB Codes Cultures ha a ca AB
VERGERS CULTURES MARAICHERES ET LEGUMIERES
91010 Abricotier 91230 Artichaut
93060 Actinidier 91290 Asperges blanches
91119 Amandier en coque 91311 Aubergine
91770 Cerisier en sec 91511 Blettes
91773 Cerisier irrigué, - de 250 arbres/ha 91630 Carottes
91782 Cerisier irrigué, + de 250 arbres/ha 91690 Céleri branche
95724 Cerisier industrie 91870 Chicorée salade
91831 Châtaignier bouche 92010 Choux divers
92680 Figuier 92240 Concombre
93720 Nectarine 92244 Concombre sous abri chaud
93875 Olivier bouche sec 92320 Courgettes
93878 Olivier huile sec 92600 Epinards
93877 Olivier huile irrigué 92723 Fraises
93879 Olivier intensif (+1000 arbres/ha) 92758 Fraises sous abris froid
94040 Pêcher 92840 Haricots secs
94044 Pêcher industrie 92926 Haricots verts
94430 Poirier 93081 Laitue
94438 Poirier industrie 93301 Mâche
94574 Pommier gala 93380 Melons
94558 Pommier golden 93384 Melons sous chenilles
94565 Pommier reinette 93383 Melons sous abris froid
94560 Pommier granny 93680 Navet
94550 Pommier autres variétés 93821 Oignons blancs (dont Cévennes)
94780 Prunier 93823 Oignons couleur
94800 Prunier d’Ente 94337 Persil
94783 Prunier mirabelle 94410 Poireau
94793 Prunier reine claude 94200 Pois potagers
94181 Petits fruits rouges 94530 Poivrons
94863 Raisins de table 94624 Pommes de terre primeur
Autres : précisez 94620 Pommes de terre conservation
VIGNES DE CUVE 94660 Potiron, citrouille, courge
97211 Clairette de Bellegarde 94820 Radis
96065 Vin de table 95080 Salades
96019 Vin de pays d’Oc blanc 95081 Salades sous abri froid
96020 Vin de pays d’Oc rouge 95424 Tomates industrie
96081 Vin de pays 95430 Tomates sous abris froid
97041 AOC Costières de Nîmes 95429 Tomates sous abri chaud
97181 AOC Lirac Côtes du Rhône 92483 Cultures légumières autres
97112 AOC Tavel 92506 Cult. maraîchères sous abris chaud
97058 AOC Côtes du Rhône 92507 Cult. maraîchères sous abris froids
97047 AOC Coteaux du Languedoc Autres : précisez
97053 AOC Côtes du Vivarais
CULTURES INDUSTRIELLES ET NON ALIMENTAIRES
93146 Lavandin huile
Autres cultures : précisez
(*) Les pertes sur productions végétales sont à déclarer dans les annexes pertes de récolte
Cerfa n°13681*03 date de mise à jour : 03/02/23 page 3/16 cultures en production en 2022– 2/2
Codes Cultures ha a ca AB Codes Cultures ha a ca AB
CEREALES ET OLEO-PROTEAGINEUX CULTURES FLORALES ET PEPINIERE
91376 Avoine 92389 Culture florale sous abri froids
91582 Blé tendre 92388 Culture florale sous abri chaud
91551 Blé dur 94126 Pépinière ornementale
92187 Colza 94083 Pépinière fruitière
92641 Féveroles 94067 Pépinière forestière
93181 Lentilles 96102 Vignes mère porte greffe
93330 Maïs grain irrigué 94140 Pépinière viticole
93913 Orge 94141 Pépinière viticole greffé soudé
94474 Pois chiches Autres : précisez
94494 Pois protéagineux CULTURES FOURRAGERES
94982 Riz 92702 Avoine fourragère
95303 Soja 93362 Mais fourrager irrigué
95346 Sorgho irrigué 94720 Prairie temporaire
95452 Tournesol 94684 Prairie artificielle
95483 Triticale 94700 Prairie naturelle
Semences : précisez 93960 Parcours herbacé
95380 Parcours herbacé arbustif
Autres cultures : Autres : précisez
(*) Les pertes sur productions végétales sont à déclarer dans les annexes pertes de récolte
PERTES DE RÉCOLTES ET PERTES DE FONDS
LISTE DES ANNEXES
Liste des annexes à joindre à votre dossier :
* pour les pertes de récoltes :
- l’annexe 1 : déclaration de la récolte de miel en 2022
- l’annexe 2 : déclaration des récoltes de plantes aromatiques et médicinales en 2022 - l’annexe 3 : inventaire des plantations de plants aromatiques et médicinales en 2022 - l’annexe 4 : déclaration de production d’escargots 2022
- l’annexe 5 : déclaration des surfaces fourragères en 2022 SI VOUS N’AVEZ PAS DÉPOSÉ DE DOSSIER AU COURS DE LA PREMIÈRE PÉRIODE DE DÉPÔT
* pour les pertes de fonds :
- l’annexe 6 : déclaration des pertes de fonds de plantes aromatiques et médicinales en 2022 - l’annexe 7 : déclaration des pertes d’essaims
MENTIONS LEGALES
La loi n°78-17 du 6 janvier1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectifications pour les données à caractère personnel vous concernant auprès de l’organisme qui traite votre demande.
Cerfa n°13681*03 date de mise à jour : 03/02/23 page 4/16 LISTE DES PIECES JUSTIFICATIVES À JOINDRE À VOTRE DEMANDE
Pièces Obligatoire /facultatif P.J.
Exemplaire original de cette demande d’aide dûment complété, daté et signé Obligatoire
Attestation(s) d'assurance originale(s) par compagnie Obligatoire
Relevé BIC IBAN En cas de changement des coordonnées bancaires connues de la DDT(M) et si vous
n'avez pas complété l'encadré du présent
formulaire intitulé « Coordonnées du compte
bancaire »
Volet « pertes de récoltes »
Annexe 1 : déclaration de récolte de miel en 2022
Si vous avez subi des pertes de récoltes de miel
en 2022
Justificatifs de vente (copie des factures), attestation sur l'honneur et copie du cahier de miellerie ou attestation comptable sur laquelle figurent les quantités de miel récoltées en 2022
Copie de la déclaration de détention et d’emplacement de ruches en 2022
Annexe 2 : déclaration des récoltes de plantes aromatiques et médicinales en 2022
Si vous avez subi des pertes de récoltes de
plantes aromatiques et médicinales en 2022
Annexe 3 : inventaire des plantations de plantes aromatiques et médicinales en 2022
Justificatifs de vente (copie des factures, bordereaux de livraison) et
attestation sur l'honneur ou attestation comptable sur laquelle figurent les quantités de plantes aromatiques récoltées en 2022
Annexe 4: déclaration de récolte d’héliciculture en 2022
Si vous avez subi des pertes de récoltes
d’escargots en 2022
Justificatifs de vente (copie des factures), attestation sur l'honneur ou attestation comptable sur laquelle figurent la quantité d’escargots récoltées en 2022
Annexe 5 : déclaration des surfaces fourragères sinistrée en 2022 Si vous avez subi des pertes de récoltes de fourrages en 2022 ET QUE VOUS N’AVEZ
PAS DEPOSE DE DOSSIER AU COURS DE
LA PREMIERE PERIODE DE DEPOT
Justificatifs de vente (copie des factures) et attestation sur l'honneur ou attestation comptable sur laquelle figurent les quantités de foin récoltées en 2021 et 2022
Si vous avez subi des pertes de récoltes de
fourrages en 2022 et que vous êtes producteur
de fourrage uniquement
Volet « pertes de fonds »
Annexe 6 : déclaration des pertes de fonds de plantes aromatiques et médicinales en 2022 Si vous avez subi des pertes de fonds de plantes aromatiques et médicinales en 2022
Copie des factures acquittées d’achat des plants de plantes aromatiques
Annexe 7 : déclaration des pertes d’essaims Si vous avez subi des pertes d’essaims suite à la
sécheresse en 2022
Copie des factures acquittées d’achat d’essaims
Copie du relevé d’exploitation de la MSA Si vous n’avez pas fait de déclaration PAC en 2022
Cerfa n°13681*03 date de mise à jour : 03/02/23 page 5/16 SIGNATURE ET ENGAGEMENT
Je soussigné (nom et prénom ) : _________________________________________________________
– certifie avoir pouvoir pour représenter le demandeur dans le cadre de la présente formalité ; – certifie l'exactitude de l'ensemble des informations fournies dans le présent formulaire et les pièces jointes.
Je déclare ne pas percevoir de pension de retraite agricole.
Je demande à bénéficier d'une indemnisation au titre de la procédure des calamités agricoles.
Je m'engage, sous réserve d'attribution de l'aide :
à délivrer tout document ou justificatif demandé par l'autorité compétente pendant 3 années ; à me soumettre et à faciliter l'ensemble des contrôles administratifs et des contrôles sur place ; en cas de perte de fonds (dégâts relatifs aux sols, ouvrages et cultures pérennes), à employer sur l'exploitation la totalité de l'indemnisation perçue au titre des calamités agricoles.
Je suis informé qu'en cas d'irrégularité ou de non respect de mes engagements, le remboursement des sommes perçues sera exigé, majoré d'intérêts de retard et éventuellement de pénalités financières, sans exclure d'autres poursuites et sanctions prévues par les textes en vigueur.
Fait le |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| Signature (*)
(*) signature de tous les associés dans le cas d'un GAEC ou signature du gérant pour toute autre forme soéiaire.
Cerfa n°13681*03 date de mise à jour : 03/02/23 page 6/16 Campagne agricole : Année |_2_|_0_|_2_|_2_|
N° 13681*03
ATTESTATION D'ASSURANCE
DEVANT ÊTRE JOINTE AU CERFA N°13681
POUR L'INDEMNISATION AU TITRE DES CALAMITÉS AGRICOLES
Type du sinistre : Pertes de récoltes sur les prairies et les parcours, l’apiculture, l ’héliciculture, les plantes
aromatiques et médicinales
Pertes de fonds en apiculture, les plantes aromatiques et médicinales suite à la sécheresse du 2022
Date du sinistre : printemps et été 2022
Commune principalement concernée par la calamité : ________________________________________________________________________
IDENTIFICATION DE L'ORGANISME D'ASSURANCE
Dénomination sociale : ___________________________________________________________________________________________________
Adresse (siège social) : ___________________________________________________________________________________________________
Code postal : |__|__|__|__|__| Commune : ________________________________________________________________________________
Contact local, nom : _____________________________________________________________________________________________________
Téléphone : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ; Mél : _____________________________________________________________________
IDENTIFICATION DU BENEFICIAIRE / ASSURÉ
N° SIRET : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| N° PACAGE :|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Nom et prénom ou raison sociale : _________________________________________________________________________________________
Adresse (siège de l'exploitation) : __________________________________________________________________________________________
Code postal : |__|__|__|__|__| Commune : _______________________________________________________________________________
GARANTIES
Assurance multirisque agricole ou assurance incendie tempête
N° du contrat : Biens garantis : Bâtiments d’exploitation Contenu
Assurance sur les embarcations (en aquaculture)
N° du contrat : Biens garantis :
Assurance mortalité du bétail
N° du contrat :
Espèces assurées :
-
-
Indemnités de sinistre (en €)
-
-
Cerfa n°13681*03 date de mise à jour : 03/02/23 page 7/16 GARANTIES (SUITE)
Assurance des récoltes contre les risques climatiques
N° du contrat Grêle :
N° du contrat Multiriques Climatiques (MRC):
Cultures sinistrées
assurées
Superficies
assurées (en ha)
Capitaux totaux
assurés (en €)
Franchise par
culture (*)
Indemnités
versées (en €)
G MRC
G MRC
G MRC
G MRC
G MRC
G MRC
G MRC
G MRC
* Si le contrat souscrit est un contrat à l'exploitation ou pour un groupe de cultures, veuillez indiquer le montant global de la franchise.
SIGNATURES ET ENGAGEMENTS DE L'ASSUEUR ET L'ASSURÉ
L'assuré, soussigné, atteste être assuré au jour de la calamité : ___________________________________________________
Fait le |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| Signature de l'assuré :
L'organisme d'assurance atteste que l'assuré mentionné ci-dessus, est assuré au jour de la calamité et que la contribution additionnelle dans le cas où elle existe, a été acquittée ou est exigible.
Fait le |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| Signature de l'assureur :
Cerfa n°13681*03 date de mise à jour : 03/02/23 page 8/16 PERTES DE RECOLTES SUITE A LA SECHERESSE DE 2022
ANNEXE 1
DECLARATION DE RECOLTE DE MIEL EN 2022
Dénomination du demandeur :
......................................................................................................................
N°Pacage : 030.............. N°SIRET :
…...............................................................
Produits Nombre de ruches en production Quantités récoltées en 2022 (en kg)
Miel
Seuls les apiculteurs détenant plus de 70 ruches en production en 2022 sont potentiellement éligibles à cette mesure.
Veuillez joindre la copie de votre déclaration d’emplacement et de détention de ruches en 2022
Signature : PERTES DE RECOLTES SUITE A LA SECHERESSE 2022
ANNEXE 2 – DÉCLARATION DES RÉCOLTES DE PLANTES AROMATIQUES ET MÉDICINALES
Nom, prénom ou raison sociale du demandeur : ….......................................................................................
N° Pacage ou SIRET :.......................................
Culture sinistrée
Quantité
récoltée non déclassée – précisez
l’unité
Quantité récoltée déclassée précisez l’unité
Quantité
récoltée
totale
précisez l’unité
Récolte
mécanique (A) ou manuelle (M)
Nom de l'O.P. agréée à laquelle vous adhérez
La culture sinistrée a-t-
elle un contrat
d'assurance :
précisez
Indemnité d'assurance (en euros)
Autre indemnité hors assurance
(en euros)
Grèle
MRC
Helicryse Lavande Lavandin Menthe poivrée OriganRomarin Sauge sclarée Thym
Signature : PERTES DE RECOLTES SUITE A LA SECHERESSE 2022
ANNEXE 3 – INVENTAIRE DES PLANTATIONS DE PLANTES AROMATIQUES ET MEDICINALES EN 2022
(HÉLICHRYSE, LAVANDE, LAVANDIN, MENTHE POIVREE, ORIGAN, ROMARIN, SAUGE SCLAREE, THYM)
Nom, prénom ou raison sociale du demandeur : ….......................................................................................
N° Pacage ou SIRET :.......................................
Êtes vous adhérent à une Organisation de Producteurs ? Non
Oui
. Si oui, laquelle ? …...................................................................................................
Dans ce cas, vous pouvez joindre une copie de l'inventaire verger réalisé avec votre O.P. Départe ment
Commune
Références cadastrales
Espèce
Variété
Nombre d'arbres sur la parcelle
Surface (en ha)
Année de plantation
Signature :
1/2 Départe ment
Commune
Références cadastrales
Espèce
Variété
Nombre d'arbres sur la parcelle
Surface (en ha)
Année de plantation
2/2
Signature : PERTES DE RECOLTES SUITE A LA SECHERESSE DE 2022
ANNEXE 4 : DECLARATION DE RECOLTE EN HELICICULTURE EN 2022
Dénomination du demandeur :
......................................................................................................................
N°Pacage : 030.............. N°SIRET :
…...............................................................
Produits Surface en production (en m²) Quantités récoltées en 2022 (en kg)
Escargots
LOCALISATION DES PARCS
parcs Communes Références cadastrales Surface des parcs
Parc n°1
Parc n°2
Parc n°3
Signature : PERTES DE RECOLTES SUITE A LA SECHERESSE DE 2022
ANNEXE 5 : DECLARATION DES SURFACES FOURRAGERES EN 2022
uniquement si vous n’avez pas déposé de dossier au cours de la premiere période de dépôt de dossier
Dénomination du demandeur : …....................................................................................................................... N°Pacage : 030..............
N°SIRET : …...............................................................
Nature de la culture
Surface sinistrée
La culture sinistrée a-t-elle un contrat
d'assurance ?
Indemnité
d'assurance (en
Euros)
Autre indemnité hors assurance
(en Euros)
Grêle
Récolte
Prairies naturelles
Prairies temporaires (base : graminées comme ray
grass, fétuque, brome...)
Prairies artificielles (base : légumineuses comme
luzerne, sainfoin, trèfle...)
Parcours herbacés et arbustifs
Parcours herbacés
Fourrages annuels (sorgho, autres....)
Signature : PERTES DE FONDS SUITE A LA SECHERESSE 2022
ANNEXE 6 – DÉCLARATION DE PERTES DE FONDS DE PLANTES AROMATIQUES ET MÉDICINALES EN 2022
(HÉLICHRYSE, LAVANDE, LAVANDIN, MENTHE POIVREE, ORIGAN, ROMARIN, SAUGE SCLAREE, THYM)
Nom, prénom ou raison sociale du demandeur : ….......................................................................................
N° Pacage ou SIRET :.......................................
Départe ment
Commune
Références cadastrales
Espèce
Variété
Année de plantation
Nombre de plants détruits à remplacer
ou surface
Replantation
Réalisée (1)
À venir (2)
1 - Veuillez joindre une copie des factures acquittées d’achat de plants 2 - Veuillez préciser la date prévisionnelle de replantation
Signature : PERTES DE FONDS SUITE A LA SECHERESSE 2022
ANNEXE 7 –PERTE D ‘ESSAIMS
Nom, prénom ou raison sociale du demandeur :
….......................................................................................
N° Pacage ou SIRET :
.......................................
PERTE D'ESSAIMS
Seuls les apiculteurs détenant plus de 70 ruches sont éligibles à cette procédure d'indemnisation.
Localisation du (des) rucher(s) sinistré(s Nombre
d’essaims
détruits
Remplacement
ruchers Commune Localisation cadastrale réalisé À réaliser (*)
Rucher n°1
Rucher n°2
Rucher n°3
Rucher n°4
* si vous n’avez pas encore acheté des essaims en remplacement, veuillez préciser la date prévisionnelle à laquelle vous réaliserez les achats.
Signature :