unknown - Dossier Inscription Savoir Nager ok

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unknown - Dossier Inscription Savoir Nager ok Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune de Pont-Saint-Esprit. Lien du pdf (unknown - Dossier Inscription Savoir Nager ok)Thèmes du document : Famille, Assurance, Données personnelles, Pont aint

D'une rive à l'autre

EGprit

AGENCE

NATIONALE

DU SPORT

En

MINISTÈRE

DES SPORTS,

DE LA JEUNESSE

ET DE LA VIE

ASSOCIATIVE

Liberté

Égalité

Fraternité

STAGES

« Savoir nager »

Enfants de 6 à 12 ans

Eté 2025‘Pont

Caiñt D'une rive à l'autre

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AGENCE

NATIONALE

DU SPORT

E

MINISTÈRE

DES SPORTS,

DE LA JEUNESSE

ET DE LA VIE

ASSOCIATIVE

Liberté

Dossier d’inscription

Stage d’apprentissage « Savoir Nager » (6–12 ans)

1. Présentation du dispositif « Savoir Nager »

Le dispositif national « Savoir Nager » a pour objectif de permettre aux enfants de 6 à 12 ans d'acquérir

les compétences minimales de sécurité en milieu aquatique. Ce stage permet aux enfants de se

familiariser avec le milieu aquatique, de gagner en aisance dans l'eau et, pour beaucoup, d'apprendre à

nager de manière autonome. La commune de Pont-Saint-Esprit propose 2 stages durant les vacances

d’été 2025, encadrés par un éducateur diplômé.

Ce programme gratuit pour les familles est entièrement axé sur la sécurité, la pédagogie ludique et l’accessibilité à tous.

2. Informations pratiques

- Public concerné : enfants spiripontains de 6 à 12 ans (non-nageur ou niveau débutant)

- Chaque stage peut accueillir 12 enfants maximum

- Choix du stage : en juillet ou en août

- Horaires : 18h à 18h45 – durée 45 minutes minimum

- Lieu : Piscine municipale de Pont-Saint-Esprit – Clos Bon Aure

- Encadrement : agent municipal titulaire du diplôme de maitre nageur sauveteur (MNS)

- Le stage est gratuit pour les familles

- La présence d’un parent ou représentant est obligatoire sur la plage, durant toute la durée de la séance

- Chaque stage comprend 10 séances obligatoires

- L’assiduité et la ponctualité sont les conditions de la réussite de votre enfant permettant la délivrance d’une attestation.

- Le short de bain n’est pas autorisé dans l’enceinte de la piscine

3. Modalités d’inscription

Le dossier d’inscription doit être rempli, accompagné des documents obligatoires, et ramené à l’accueil de Citezen (Cour dela Cazerne) du 15 juillet au 13 août 2025 de 10h à 12h.

4. Liste des pièces à fournir

Ces 4 documents sont à signer par le représentant légal

 Autorisation parentale

 Questionnaire santé. Si au moins une seule réponse est négative, un certificat médical de moins de 3 mois de non contre-indication à la pratique de la natation est obligatoire

 Autorisation de droit à l’image.

 Attestation d’assurance responsabilité civile et garantie accident

L’inscription de votre enfant sera confirmée par téléphone et/ou par courriel.‘Pont Saint

Nom : .......................................................................................................... Prénom : ................................................................................

Sexe : ☐Féminin ☐Masculin

Date de naissance : ................................................................................. Lieu de naissance : .............................................................

Etablissement scolaire fréquenté : ................................................... Classe : ....................................................................................

Adresse : ...........................................................................................................................................................................................................

Code postal : ………..………….. Ville : .......................................................................................................................................................

Téléphone : ………………………………………………… Mail : ..................................................................................................................

Niveau :  non nageur  débutant

SITUATION FAMILIALE

☐ Mariés ☐ Pacsés ☐ Union libre ☐ Célibataire ☐ Divorcés ☐ Séparés ☐ Veuf(ve)

Nom, prénom : ......................................................................

Père ☐ Mère ☐ Tuteur/tutrice ☐

Nom, prénom : ......................................................................

Père ☐ Mère ☐ Tuteur/tutrice ☐

Adresse : .................................................................................

Tél fixe : ...................................................................................

Tél mobile : ............................................................................

Tél professionnel : ..............................................................

Mail : .........................................................................................

Adresse : .............................................................................

Tél fixe : ...............................................................................

Tél mobile : ........................................................................

Tél professionnel : ..........................................................

Mail : .....................................................................................

J’autorise mon enfant à participer au stage « Savoir Nager »

organisé par la commune de Pont-Saint-Esprit :

☐ du 22 juillet au 6 août 2025

ou

☐ du 13 août 2025 au 29 août 2025

Je m’engage à informer les organisateurs de tout changement

concernant l’état de santé de mon enfant (04.66.90.34.00)

Je m’engage à respecter le règlement intérieur de la piscine.

Fait à : …………………, le : …………………

Signature :

AUTORISATION PARENTALE

STAGE “SAVOIR NAGER”

C AL E ND R I E R D E S S T A G E S

J u i l l e t en v er t e t a o û t en bl e u

J U I L L E T

L M M J V S D

1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12 13

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AO Û T

L M M J V S D

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25 26 27 28 29 30 31SP Jan EGarit

AUTORISATION ET DROITS A L’IMAGE

FILMER, PHOTOGRAPHIER, EXPLOITER ET DIFFUSER LES IMAGES

Je soussigné(e), ……………………………………………………………………, responsable légal de l’enfant

☐ déclare disposer de l’autorité parentale ou d’un droit de tutelle ou d’un droit de famille d’accueil

(barrer la mention inutile)

☐ certifie sur l’honneur l’exactitude de tous les renseignements portés sur le présent dossier.

J’autorise la commune de Pont-Saint-Esprit à filmer , sans contrepartie de quelque nature que ce soit,

mon enfant mineur ...........................................................................................................................................................................

pour la réalistation de valorisation et de promotion de cette action sur divers supports de

communication (site internet, magazine de la ville, réseaux sociaux, presse locale, etc…).

Cette autorisation exclut toute autre utilisation de l’image de mon enfant, notamment dans un but

commercial ou publicitaire.

Fait à Pont-Saint-Esprit, le………………………………………………………………………..

Signatures du ou des représentants légaux

précédées de la mention « lu et approuvé - bon pour accord »

Règlement Général pour la Protection des Données – Loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 Les informations recueillies dans les dossiers d’inscriptions feront l’objet d’un traitement informatique. Les données personnelles sont collectées pour le compte de la Mairie de Pont-Saint-Esprit dans le but de réaliser les différents traitements de gestion des services municipaux. Vous disposez d’un droit d’accès, de rectification et de suppression des données vous concernant. Contactez les services de la Mairie pour plus d’informations.QUESTIONNAIRE SANTE

A renseigner et à signer par le representant légal de l’enfant

Stage d’apprentissage « savoir nager »

Informations générales de l’enfant :

• Nom : ______________________________________

• Prénom : ____________________________________

• Date de naissance : ____ / ____ / _______

• Âge : ___________ ans

• Nom du responsable légal : ____________________________________

• Téléphone d’urgence : ___________________________________________

État de santé général :

1. Votre enfant est-il actuellement suivi médicalement pour une maladie ?

☐ Oui ☐ Non

Si oui, précisez : _______________________________________

2. Votre enfant suit-il un traitement médical régulier ?

☐ Oui ☐ Non

Si oui, lequel : _________________________________________

3. Votre enfant a-t-il déjà eu l’un des problèmes suivants ? (cochez le cas échéant)

☐ non

☐ Oui

Si oui, pour quelle(s) pathologie(s)

☐ Asthme

☐ Problèmes cardiaques

☐ Épilepsie

☐ Allergies graves (alimentaires, médicamenteuses, piqûres d’insectes, etc.)

☐ Diabète

☐ Problèmes ORL récurrents

☐ Problèmes dermatologiques contagieux (verrues, mycoses, etc.)

☐ Autres : _________________________________________

4. Votre enfant a-t-il déjà fait un malaise ou une perte de connaissance ?

☐ Oui ☐ Non

Si oui, précisez la cause (si connue) : __________________Spécifique à la natation :

5. Votre enfant a-t-il déjà eu des otites ou problèmes auditifs en lien avec l’eau ?

☐ Oui ☐ Non

Si oui, précisez : _________________________________________

6. A-t-il besoin d’un matériel spécifique (bouchons d’oreilles, lunettes correctrices, etc.) ?

☐ Oui ☐ Non

Si oui, lequel : ___________________________________________

Fait à Pont-Saint-Esprit, le ____ / _____ / ___________

Signature du parent ou tuteur légal : __________________________

Si vous avez répondu au moins une fois oui à ce questionnaire santé,

merci de fournir obligatoirement un certificat médical de moins de 3

mois.

En cas d’urgence :

Y a-t-il des consignes particulières à connaître en cas d’urgence médicale ?

☐ Oui ☐ Non

Si oui, précisez : __________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Autorisez-vous les encadrants à prendre toutes les mesures nécessaires en cas d’urgence

(appel du SAMU, premiers secours, etc.) ?

☐ Oui ☐ Non