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Document publié le Vendredi 18 janvier 2008 par la commune de Saint-Romans.
Lien du pdf (unknown - cms 725 cerfa 15472 01)
Thèmes du document : Animaux, Données personnelles, Justice et droit,
Cerfa N° XXXXX*01 Date de mise à jour : Décembre 2015 Page 1/2
N° XXXXX*01
IDENTIFICATION DU DETENTEUR
N° SIRET : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ou N° EDE :________________________________________________
Raison sociale (ou nom et prénom) : ________________________________________________________________________________________
Adresse du détenteur : ___________________________________________________________________________________________________
Code postal : |__|__|__|__|__| : Commune : _______________________________________________________________________________
Téléphone :|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ; |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Fixe Mobile
Mél : _________________________________________________________________________________________________________________________________
Adresse du lieu où sont détenus les oiseaux : _______________________________________________________________________________ (si différente de celle du détenteur)
Code postal : |__|__|__|__|__| : Commune : _______________________________________________________________________________
Espèces détenues Nombre Espèces détenues Nombre Autres espèces
d’oiseaux vivant à
l’extérieur (paon, ...)
Nombre
Poules Pintades
Canards Cailles
Oies Faisans
Pigeons Perdrix
Dindes
DÉCLARATION DE DÉTENTION D'OISEAUX DANS LE CADRE D'UN FOYER D'INFLUENZA AVIAIRE
ARRÊTÉ DU 18 JANVIER 2008 RELATIF À L’INFLUENZA AVIAIRE
ARRÊTÉ DU 24 FÉVRIER 2006 RELATIF AU RECENSEMENT DES OISEAUX DÉTENUS PAR TOUTE PERSONNE PHYSIQUE OU MORALE EN VUE DE LA PRÉVENTION
ET LA LUTTE CONTRE L’INFLUENZA AVIARE
A renvoyer à la mairie de la commune où se trouvent les oiseaux recensés dans la présente déclaration
Avez-vous désigné un vétérinaire sanitaire ? c Oui c Non c Ne sait pas
Si oui, veuillez indiquer son nom et son lieu d'exercice (cabinet) :
Nom : _________________________________________________________________________________________________________________
Commune : ____________________________________________________________________________________________________________
Département : __________________________________________________________________________________________________________
VOTRE VÉTÉRINAIRE
RECENSEMENT ET LOCALISATION DE VOS OISEAUX Cerfa N° XXXXX*01 Date de mise à jour : Décembre 2015 Page 2/2
CADRE RESERVE A L'ADMINISTRATION
Je soussigné(e) (nom et prénom du déclarant) _____________________________________________________________________________ ,
certifie l'exactitude de l'ensemble des informations fournies dans le présent formulaire.
Fait le |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| Signature :
Date de réception : |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| ; N° Déclaration : ___________________________________
ENGAGEMENTS ET SIGNATURE
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectifications pour les données à caractère personnel vous concernant auprès de l’organisme qui traite votre demande.
MENTIONS LÉGALES : VOS DROITS