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unknown - cerfa 16110.do Document publié le Mardi 9 décembre 2014 par la commune de Morsang-sur-Seine. Lien du pdf (unknown - cerfa 16110.do)Thèmes du document : Démocratie, Institutions publiques, Justice et droit, (1) Pour les fonctionnaires, indiquer l’intitulé exact du poste occupé. (2) Voir la nomenclature des catégories socioprofessionnelles (CSP) figurant dans la notice du CERFA ou en annexe du mémento à l’usage des candidats disponible sur le site internet du ministère de l’Intérieur. Pour plus de précisions vous pouvez également consulter le site Internet de l’Insee.

1. IDENTITÉ DU CANDIDAT

Nom de naissance : ...........................................................................................................................................................................................................................................................................

Nom figurant sur le bulletin de vote : .................................................................................................................................................................................................................

Prénom(s) de naissance : .........................................................................................................................................................................................................................................................

Prénom(s) figurant sur le bulletin de vote : ..............................................................................................................................................................................................

Sexe : Masculin Féminin

Né(e) le : à (commune) : ........................................................................................................................................................................

Département / Collectivité d’Outre-mer : .................................................................................................... ou Pays : ..............................................................

4. DÉCLARATION DE CONSENTEMENT DU CANDIDAT

Je soussigné(e), M./Mme ................................................................................................................................................................................................................................................................... ,

1) déclare être candidat aux élections législatives organisées le …................................……………. dans la circonscription n° ……....... du département ou de la collectivité mentionné ci-dessus.

2) reconnais avoir été informé(e) :

- qu’en application du décret n° 2014-1479 du 9 décembre 2014, les données recueillies dans la présente déclaration sont susceptibles de faire l’objet de deux traitements automatisés, autorisés sous les appellations « Application Élections » et « Répertoire national des élus » ;

- que ces données, à l’exception de celles qui sont mentionnées au 2° du I de l’article 5 du décret précité (adresse, coordonnées téléphoniques et adresse de messagerie électronique), sont susceptibles d’être diffusées à toute personne qui en ferait la demande ainsi que de figurer sur le site internet du ministère de l’intérieur et la plate-forme ouverte des données publiques (www.data.gouv.fr) ;

- que le droit d’accès et le cas échéant de rectification des données à caractère personnel s’exerce directement auprès de la préfecture par courrier postal ou par courriel. Il est organisé dans les conditions définies par les articles 49 et 50 de la loi du 6 janvier 1978 précitée. Un délai de trois jours minimum est nécessaire pour prendre en compte la demande de rectification des données. Il n’y est pas fait droit pour diffuser les résultats si la demande est présentée dans les trois jours précédant le tour de scrutin.

2. SITUATION DU CANDIDAT

Profession(1) : .................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Numéro CSP correspondant(2) :

Étiquette politique déclarée (facultatif) : ........................................................................................................................................................................................................

Êtes-vous actuellement député ? oui ❏ non ❏

DÉCLARATION DE CANDIDATURE AUX ÉLECTIONS LÉGISLATIVES

Formulaire à remplir par chaque candidat

Formulaire valable uniquement s’il est accompagné des pièces justificatives (voir notice explicative ci-après)

Élection dans le département ou la collectivité de : ...........................................................................................................................................................................

Circonscription n° : .....................................................................................................................................................................................................................................................................................

1er tour 2e tour

cerfa N° 16110*02

3. COORDONNÉES DU CANDIDAT

Adresse : .......................... ......................... ................................................................... ......................................................................................................................................................................... N° (bis, ter) Type de voie Nom de la voie

........................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................

Étage, escalier, appartement – Immeuble, bâtiment. Lieu-dit, Boîte postale

Code postal : Commune : .........................................................................................................................................................................................

Pays (si hors France) : ...................................................................................................................................................................................................................................................................

Téléphone (recommandé) : __ __ /__ __ /__ __ /__ __ /__ __

Courriel (recommandé) : ...........................................................................................................................................................................................................................................................Fait à ......................................................................................................................................... , le .........................................................................................................................................

Signature du candidat (manuscrite et originale) :

(3) Pour les fonctionnaires, indiquer l’intitulé exact du poste occupé. (4) Voir la nomenclature des catégories socioprofessionnelles (CSP) figurant dans la notice du CERFA ou en annexe du mémento à l’usage des candidats disponible sur le site internet du ministère de l’Intérieur. Pour plus de précisions vous pouvez également consulter le site Internet de l’Insee.

Je choisis comme remplaçant pour les cas prévus à l’article L.O. 176 du code électoral :

1. IDENTITÉ DU REMPLAÇANT

Nom de naissance : ...........................................................................................................................................................................................................................................................................

Nom figurant sur le bulletin de vote : .................................................................................................................................................................................................................

Prénom(s) de naissance : .........................................................................................................................................................................................................................................................

Prénom(s) figurant sur le bulletin de vote : ..............................................................................................................................................................................................

Sexe : Masculin Féminin

Né(e) le : à (commune) : ........................................................................................................................................................................

Département / Collectivité d’Outre-mer : .................................................................................................... ou Pays : ..............................................................

2. SITUATION DU REMPLAÇANT

Profession(3) : .................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Numéro CSP correspondant(4) :

Étiquette politique déclarée (facultatif) : ........................................................................................................................................................................................................

Est-il actuellement député ? oui ❏ non ❏

3. COORDONNÉES du REMPLAÇANT

Adresse : .......................... ......................... ................................................................... ......................................................................................................................................................................... N° (bis, ter) Type de voie Nom de la voie

........................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................

Étage, escalier, appartement – Immeuble, bâtiment. Lieu-dit, Boîte postale

Code postal : Commune : .........................................................................................................................................................................................

Pays (si hors France) : ...................................................................................................................................................................................................................................................................

Téléphone (recommandé) : __ __ /__ __ /__ __ /__ __ /__ __

Courriel (recommandé) : ...........................................................................................................................................................................................................................................................Documents à fournir

Afin que votre déclaration soit valable, vous devez impérativement joindre les documents suivants :

I. Pour les premier et second tours : une copie de votre justificatif d’identité et de celui de votre remplaçant.

II. Pour le premier tour uniquement :

• une attestation de votre qualité d’électeur et de celle de votre remplaçant (pas nécessairement dans la circonscription dans laquelle vous êtes candidat), à savoir :

o soit une attestation d’inscription sur une liste électorale comportant vos nom, prénoms, domicile ou résidence et date et lieu de naissance, délivrée par le maire de la commune d’inscription dans les trente jours précédant le dépôt de la candidature, ou téléchargée sur le site https://www.service-public.fr/ particuliers/vosdroits/services-en-ligne-et-formulaires/ISE);

o soit une copie de la décision de justice ordonnant votre inscription sur une liste électorale. Lors du dépôt de la candidature, l’original doit être présenté ;

o soit votre carte nationale d’identité ou votre passeport en cours de validité ou un certificat de nationalité pour prouver votre nationalité et un bulletin nº 3 du casier judiciaire délivré depuis moins de trois mois pour établir que vous disposez de vos droits civils et politiques ;

• la déclaration d’acceptation de votre remplaçant, rédigée sur papier libre, comportant notamment sa signature et la mention manuscrite suivante : « La présente signature marque mon consentement à être remplaçant(e) de [nom et prénoms du candidat] à l’élection à l’Assemblée nationale » , manuscrites et originales ;

• la preuve de la désignation d’un mandataire financier :

o soit, si une personne physique est désignée comme mandataire financier, le récépissé de déclaration établi selon les modalités prévues à l’article R. 39-1-A du code électoral ou des pièces prévues aux 1° et 2° du même article ;

o soit, si une association de financement électoral été désignée comme mandataire financier, le récépissé prévu à l’article 5 du décret du 16 août 1901 pris pour l’exécution de la loi du 1er juillet 1901 ou les pièces prévues à ce décret, ou, dans les départements du Bas-Rhin, du Haut-Rhin et de la Moselle, les pièces prévues par le droit civil local pour obtenir l’inscription de l’association au registre des associations ou attester de cette inscription ;

III. À l’occasion d’un renouvellement général uniquement :

• votre formulaire de rattachement à un parti ou groupement politique en vue de la répartition de la première fraction de l’aide publique prévue par l’article 8 de la loi n° 88-227 du 11 mars 1988 relative à la transparence financière de la vie publique ;

• votre formulaire de rattachement à un parti ou groupement politique en vue d’accéder aux émissions du service public de la communication audiovisuelle, conformément à l’article L. 167-1 du code électoral.

Recommandations générales

1. Il est recommandé de compléter le formulaire de manière informatique. Si vous le remplissez manuellement, veillez à écrire en lettres majuscules de façon lisible. Le formulaire doit comporter votre signature manuscrite originale. Une déclaration de candidature sur laquelle la signature est photocopiée n’est pas recevable.

2. Le présent formulaire doit être déposé en double exemplaire. Le second exemplaire peut être photocopié.

3. L’indication, dans vos coordonnées, d’un numéro de téléphone et d’un courriel est fortement recommandée afin que la préfecture ou le haut-commissariat puisse vous contacter au cas où votre déclaration serait incomplète.

NOTICE EXPLICATIVENOMENCLATURE DES CATÉGORIES SOCIOPROFESSIONNELLES

CODE LIBELLÉ

11 Agriculteurs sur petite exploitation

12 Agriculteurs sur moyenne exploitation

13 Agriculteurs sur grande exploitation

21 Artisans

22 Commerçants et assimilés

23 Chefs d’entreprise de 10 salariés ou plus

31 Professions libérales

33 Cadres de la fonction publique

34 Professeurs, professions scientifiques

35 Professions de l’information, des arts et des spectacles

37 Cadres administratifs et commerciaux d’entreprise

38 Ingénieurs et cadres techniques d’entreprise

42 Professeurs des écoles, instituteurs et assimilés

43 Professions intermédiaires de la santé et du travail social

44 Clergé, religieux

45 Professions intermédiaires administratives de la fonction publique

46 Professions intermédiaires administratives et commerciales des entreprises

47 Techniciens

48 Contremaîtres, agents de maîtrise

52 Employés civils et agents de service de la fonction publique

53 Policiers et militaires

54 Employés administratifs d’entreprise

55 Employés de commerce

56 Personnels des services directs aux particuliers

62 Ouvriers qualifiés de type industriel

63 Ouvriers qualifiés de type artisanal

64 Chauffeurs

65 Ouvriers qualifiés de la manutention, du magasinage et du transport

67 Ouvriers non qualifiés de type industriel

68 Ouvriers non qualifiés de type artisanal

69 Ouvriers agricoles

71 Anciens agriculteurs exploitants

72 Anciens artisans, commerçants, chefs d’entreprise

74 Anciens cadres

75 Anciennes professions intermédiaires

77 Anciens employés

78 Anciens ouvriers

81 Chômeurs n’ayant jamais travaillé

83 Militaires

84 Élèves, étudiants

85 Personnes diverses sans activité professionnelle de moins de 60 ans (sauf retraités)

86 Personnes diverses sans activité professionnelle de 60 ans et plus (sauf retraités)