Conseil Municipal - 2502 046 pj convention adhesionmedecinepreventive

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Conseil Municipal - 2502 046 pj convention adhesionmedecinepreventive Document publié le Lundi 10 juin 1985 par la commune de Clamart. Lien du pdf (Conseil Municipal - 2502 046 pj convention adhesionmedecinepreventive)Thèmes du document : Santé, Travail et emploi, Handicap et inclusivité, 1

Vu le code général de la Fonction Publique et notamment l’article L.812-3,

Vu le décret n°85-603 du 10 juin 1985 modifié relatif à l’hygiène et à la sécurité du travail ainsi qu’à la médecine professionnelle et préventive dans la fonction publique territoriale, et notamment l’article 11,

ENTRE

La commune de …………………….……………………………………….

Le, la (nom de l'établissement)………………………..…………………………….

…………………………………………………………………………………………..

Représenté(e) par (Maire,

Président(e))……………………………………………………………………………

dûment autorisé(e),

ci-après dénommé(e) la collectivité,

ET

Le Centre Interdépartemental de Gestion de la petite couronne d'Ile de France, 1 rue Lucienne Gérain 93698 Pantin cedex, représenté par son Président, ci-après dénommé le CIG,

IL EST CONVENU CE QUI SUIT

I. CADRE DE LA MISSION

Article 1 : Objet

La collectivité adhère au service de médecine préventive mis à sa disposition par le CIG pour l’ensemble de ses agents titulaires ou non. Ensemble estimé à ……. agents.

La présente convention a pour objet de définir les modalités de fonctionnement du service de médecine préventive mis à disposition par le CIG et les obligations auxquelles chacune des parties s'engage dans l'intérêt du service.

Sont partie intégrante de la convention :

− l'annexe n° 1 : Description des prestations

− l'annexe n° 2 : Les modalités pratiques

− l'annexe n° 3 : Fiche de renseignements à compléter T. +33 1 56 96 80 80 info@cig929394.fr

www.cig929394.fr

CIG Petite Couronne

Centre interdépartemental

de gestion de la petite couronne

de la région d’Ile-de-France

1 rue Lucienne Gérain

93698 Pantin Cedex

SIREN 287 500 060

SIRET 287 500 060 00028

Fonction Publique Territoriale

CONVENTION PORTANT ADHESION AU SERVICE

DE MEDECINE PREVENTIVE

Annexée aux délibérations du conseil d’administration du CIG

n°2016-51 du 26/09/2016

n°2021-68 du 05/10/20212

Article 2 – Durée et date d’effet

La présente convention prend effet dès sa signature par les deux parties et se poursuit jusqu’au 31 décembre de l’année en cours. Sauf résiliation intervenant dans les conditions prévues à l’article 12, elle est renouvelée tacitement pour chacune des quatre années civiles qui suivent.

Les missions débutent à la date fixée par le CIG en accord avec la collectivité et notifiée par courrier.

Si, dans un délai d'un mois à compter de la signature de la présente convention, la date de début des prestations n'a pu être fixée, chacune des parties aura la faculté de résilier la convention sans préavis, par lettre recommandée adressée à l'autre partie.

II. CONDITIONS D’INTERVENTION

Article 3 : Moyens mis à disposition par le CIG

1) Au centre de gestion :

➢ Une équipe composée :

− d'un médecin coordonnateur

− de gestionnaires assurant une coordination sectorielle entre la collectivité, l'équipe médicale et paramédicale et le centre de gestion

➢ Des moyens techniques comprenant :

− Un progiciel de médecine du travail dont l’accès est strictement réservé aux professionnels du service de médecine préventive du centre de gestion − Une base de données administrative et médicale centralisée et sécurisée

➢ Une formation continue régulière sous la forme notamment de réunions de service périodiques et un fonds documentaire spécialisé.

2) Dans la collectivité

➢ Selon une pluralité de contraintes (effectifs des collectivités, regroupement géographique, possibilités de recrutement) le service de médecine préventive met à disposition de la collectivité :

− soit un médecin de médecine préventive

− soit un médecin de médecine préventive et un(e) infirmier(e) de santé au travail.

➢ Equipement fourni :

− un ordinateur portable

− des appareils de mesures et d'analyses des ambiances de travail.3

Article 4 : Moyens de fonctionnement à charge de la collectivité

La coordination des moyens matériels et organisationnels mis en œuvre par le CIG et la collectivité conditionne la bonne marche du service de médecine préventive. Ces moyens doivent garantir, en toutes circonstances, le secret médical et l'indépendance du médecin et de l’infirmier(e).

La collectivité doit mettre à disposition du service de médecine préventive des locaux adaptés à l'exercice médical et paramédical garantissant le secret, facilement accessibles aux personnes à mobilité réduite et disponibles sur l'amplitude annuelle de fonctionnement du service et pour une durée journalière de 7h 30 conforme au temps de travail effectué par les agents du CIG.

Les dispositions à mettre en œuvre par la collectivité sont définies dans l'annexe n° 2.

Article 5 : Les prestations assurées

I. Surveillance médicale des agents

• Visite d'embauche,

• Visite d’information et de prévention,

• Visites de surveillance médicale particulière : reprise après congé de longue maladie et longue durée, reprise après maternité et maladie professionnelles, reprise après arrêt de plus d’un mois en maladie ordinaire et accident de service ; surveillance médicale spéciale à l'égard des femmes enceintes, des agents handicapés, des agents soumis à des risques professionnels particuliers ou souffrant de pathologies particulières,

• Visites à la demande de l'agent, de l'autorité territoriale ou du médecin, • Examens de dépistage visuel et auditif en fonction des risques professionnels,

• Prescription d’examens complémentaires de laboratoire ou d’imagerie pour les agents soumis à des risques spécifiques,

• Orientation pour avis auprès de confrères pour avis,

• Surveillance des vaccinations dans le cadre professionnel (leptospirose, hépatite B, tétanos, coqueluche, rougeole, etc.),

• Entretien Santé Travail Infirmier.

II. Actions en milieu de travail correspondant au tiers du temps du service de médecine préventive dans la collectivité

• Analyse des conditions de travail, visite des locaux professionnels, aménagement des postes, propositions d'études,

• Participation aux réunions du Comité Social Territorial,

• Participation éventuelle aux séances du Conseil Médical

• Collaboration avec les Assistants de prévention et le Conseiller de prévention et les Agents Chargés de la Fonction d'Inspection,

III. Edition d'un rapport annuel d'activité transmis à l'autorité territoriale pour présentation en réunion de CST .4

Article 6 : Le secret médical

Toutes dispositions sont prises, tant par le CIG que par la collectivité, pour que le secret médical imposé par le code de déontologie médicale (Décret n°95- 1000 du 6 septembre 1995, en particulier les articles 45, 46, 73 et 96) soit respecté. Le secret médical concerne plusieurs points :

1. Les courriers adressés aux médecins et ou aux infirmier(e)s, aussi bien au CIG que dans la collectivité ne doivent être ouverts que par eux.

2. Les personnes collaborant au service de médecine préventive, tant au CIG que dans la collectivité, sont astreintes au secret professionnel et doivent en être expressément informées.

3. Les locaux d'examen mis à disposition du médecin dans la collectivité doivent bénéficier d'une isolation phonique efficace.

4. Les dossiers médicaux, quel qu'en soit le support, doivent être conservés dans des conditions assurant le secret médical. Aucun dossier ou élément de son contenu ne peut être transmis à un médecin désigné par l’agent sans l'autorisation du médecin de prévention et de l'agent concerné. En cas d'absence temporaire de médecin de prévention dans la collectivité cette autorisation de transmission de dossier médical sera donnée par le médecin coordonnateur du service de médecine préventive sur demande écrite de l’agent.

En cas de départ définitif du médecin, celui-ci confie la responsabilité de la conservation des dossiers médicaux au service de médecine préventive du CIG qui s'engage à les transmettre au nouveau médecin de prévention de la collectivité dès son entrée en fonction, avec l'accord individuel des agents.

Article 7 : Organisation des visites et des convocations.

La collectivité désignera au sein de ses services une personne chargée des convocations qui aura connaissance des informations relatives à la présence du personnel et aux sujétions et contraintes spécifiques des services. Sur demande de la collectivité, les gestionnaires du service de médecine préventive accompagnent la prise de fonctions de cet agent en le sensibilisant au contexte de la médecine de prévention.

En cas d'absence non justifiée d'un agent régulièrement convoqué le médecin constatera son impossibilité de se prononcer sur l'aptitude de l'intéressé et en fera part à la collectivité.

Celle-ci sera invitée à prendre toute mesure qu'elle jugera utile pour rappeler l'intéressé à l'obligation qui lui est faite de se soumettre à la visite médicale. L'agent absent sera, dans la mesure du possible, convoqué une seconde fois.

Des convocations-types non nominatives seront fournies par le CIG pour les visites. La collectivité convoquera individuellement les agents.

La collectivité désignera au sein de ses services un agent qui assurera l'accueil des personnes convoquées aux visites, sur le lieu de consultation et durant le temps de présence du médecin et de l’infirmier(e).5

Article 8 : Transmission et mise à jour des effectifs

La collectivité devra transmettre au CIG :

• à la date de son adhésion, son effectif et un état nominatif de son personnel comportant indications mentionnées à l’annexe 2,

• en cours d'année et impérativement au 31 décembre, son effectif et l’état des modifications intervenues dans les effectifs (recrutements, radiations, interruptions provisoires). Les effectifs connus au 31 décembre de l'année N, constituent la base de tarification pour l'année N+1.

Article 9 : Information des agents

La collectivité affichera dans ses locaux, aux emplacements réglementairement prévus et de façon accessible à tous les agents :

• Les dates de présence du médecin et le cas échéant de l'infirmier(e) dans la collectivité,

• Une information sur les moyens pour les agents de joindre le service de Médecine préventive.

Article 10 : Départ définitif du médecin

En cas de départ définitif du médecin, le CIG en avisera la collectivité par courrier recommandé avec accusé de réception.

Au départ du médecin, les prestations mentionnées à l’article 5 seront suspendues et ne seront plus facturées à la collectivité. Néanmoins, durant cette période de suspension le CIG s'engage à assurer, à la demande de la collectivité, certaines prestations présentant un caractère d'urgence médicale. Celles-ci seront à évaluer avec le médecin coordonnateur du service de médecine préventive du CIG. Ces prestations seront alors facturées sur le mode de vacation de demi-journée.

Lorsque le service de médecine préventive est doté d'un(e) infirmier(e), au départ du médecin, l’infirmier(e) restera en service en l'attente de l'affectation d'un nouveau médecin ou jusqu’à résiliation de la convention dans les conditions prévues par l’article 12 ainsi que l’alinéa suivant du présent article. L’infirmier(e) interviendra sous la responsabilité du médecin coordonnateur du service de médecine préventive du centre de gestion. Le montant de cette prestation à la charge de la collectivité sera égal à 30% du tarif forfaitaire défini à l'article 11 dans le cadre de l’intervention d’un binôme médecin/ infirmier(e).

Durant le mois suivant la notification du départ du médecin, la collectivité a la faculté de résilier la convention par courrier recommandé. Cette résiliation prend effet à la date de départ du médecin notifiée par le CIG. A l’expiration de ce délai, faute de décision expresse, la collectivité est réputée donner son accord au CIG pour l’affectation d’un nouveau médecin.

Si, à l'issue d’un délai de deux mois à compter de la notification à la collectivité du départ du médecin, le CIG n'a pas été en mesure d'affecter un nouveau médecin à la collectivité la convention est résiliée de plein droit, sans donner lieu à aucune indemnisation.6

Article 11 : Participation financière

Le montant annuel dû par la collectivité au titre de l’adhésion au service médecine préventive est calculé en multipliant le tarif forfaitaire fixé par le Conseil d'administration du CIG par le nombre d’agents.

Le tarif forfaitaire couvre les charges courantes de fonctionnement du service.

Par lettre de cadrage annuelle envoyée en Recommandé avec AR, le service de médecine préventive informe la collectivité du nombre de jours d’intervention à l’année en fonction du nombre d’agents déclarés.

Les examens complémentaires seront facturés à la collectivité.

Les vaccins seront fournis par la collectivité.

Pour l’année 2024, ce tarif est fixé comme suit :

- Intervention d’un médecin de prévention seul en collectivité : 93 € par agent et par an

- Intervention d’un binôme médecin/infirmier(e) : 109 € par agent et par an.

Pour les années suivantes, il sera notifié à la collectivité par courrier.

Dès le commencement de l’exécution des prestations tel que défini à l’article 2, la collectivité est redevable de l’intégralité du montant de l’adhésion tel qu’établi à l’alinéa précédent.

Pour la première année et/ou dans le cas d’un nombre de jours d’intervention inférieur au forfait annuel dû, le montant de l’adhésion sera calculé au prorata du nombre de jours réalisés.

En cas d'absence du médecin pour raison de santé, toute prolongation de l'arrêt au-delà de trente jours consécutifs pourra faire l’objet d’un remboursement par le CIG à la collectivité. Dans le cas du binôme médecin/ infirmier(e) où l’intervention de l’infirmier(e) donnera lieu à facturation à hauteur de 30% du tarif forfaitaire.

III. RESILIATION, MODIFICATION ET DENONCIATION DE LA

CONVENTION

Article 12 : Résiliation

La présente convention pourra être résiliée par l'une ou l'autre des parties, par lettre recommandée avec accusé de réception avant le 30 septembre de chaque année. La résiliation prendra effet au 1er janvier de l'année suivante.

Hormis les cas prévus aux articles 2 et 10, dès lors que les moyens de fonctionnement prévus à l’article 4 ne sont plus assurés ou que les conditions d’une bonne exécution des prestations prévues à l’article 5 ne sont plus remplies, ou encore en cas de manquement de la collectivité à ses obligations7

résultant de la présente convention, le CIG en informe la collectivité par lettre recommandée avec accusé de réception.

A l’expiration du délai d’un mois à compter de la réception de la lettre prévue au précédent alinéa, en l’absence de réponse de la collectivité ou en cas de désaccord persistant entre le CIG et la collectivité, la convention est résiliée de plein droit.

Article 13 : Modification

Toute modification de la présente convention devra faire l'objet d'un avenant.

Article 14 : Contentieux

En cas de litige sur l’interprétation ou sur l’application de la convention, les parties s’engagent à rechercher toute voie amiable de règlement. À défaut, le Tribunal administratif de MONTREUIL est compétent.

Fait à Pantin, le

Cachet et signature du représentant Le Président

de la collectivité

Jacques Alain BÉNISTI

Maire de Villiers-sur-Marne

Vice-Président de la Métropole

du Grand Paris8

Elle s’organise en deux volets complémentaires : d’une part, les consultations médicales réalisées par le médecin et d’autre part, les entretiens santé travail infirmier réalisés par l’infirmier(e) dans le cas du binôme médecin/infirmier.

A/ Les consultations médicales

 visited’embauche (prévue par l’article L.812-4 du code général de la Fonction Publique)

L’examen médical au moment de l’embauche a pour but de s’assurer que l’agent est médicalement apte au poste de travail auquel l’autorité territoriale envisage de l’affecter ; de rechercher s’il n’est pas atteint d’une affection dangereuse pour les autres travailleurs ; d’ouvrir son dossier médical.

Il convient de distinguer la visite d’embauche qui se fait par le médecin de médecine préventive (prévue par l’article 11-2 du décret 85-603 du 10 juin 1985 modifié), de la visite médicale prévue par l’article 10 du décret n° 87-602 du 30 juillet 1987, exécutée obligatoirement par un médecin généraliste agréé à l’occasion du recrutement (et que le médecin de médecine professionnelle ne peut pas effectuer). Le médecin agréé délivre un certificat médical constatant que le candidat à un emploi de la fonction publique territoriale, n’est atteint d’aucune maladie ou infirmité, ou que les maladies ou infirmités constatées et qui doivent être énumérées, ne sont pas incompatibles avec l’exercice des fonctions postulées.

 Visite d’information et de prévention (article 20 du décret 85-603 du 10 juin 1985 modifié)

L’examen comprend :

• un interrogatoire détaillé portant sur les antécédents médicaux personnels et familiaux, professionnels de l’agent, sur le poste de travail occupé, avec les risques inhérents ;

• un examen clinique complet comportant une partie de dépistage et une de prévention accompagné, le cas échéant, d’examens complémentaires spécialisés.

Le médecin est responsable de la constitution et de la conservation du dossier médical (article 26-1 du décret 85-603 du 10 juin 1985 modifié).

Pour compléter l’examen clinique, le médecin et/ou l'infirmier(e) pourront réaliser les examens complémentaires spécifiques à la nature du poste occupé par l’agent :

• audiogramme pour les agents particulièrement exposés aux sources de bruit importantes ;

• contrôle visuel afin de dépister les principaux défauts visuels ou les tendances à ces défauts ;

A la fin de la consultation, si une suite médicale doit être donnée (le médecin ayant constaté lors de l’examen clinique une anomalie nécessitant la prise en charge ultérieure de l’agent), le médecin oriente l’agent vers son médecin

ANNEXE N°1 A LA CONVENTION D'ADHESION

AU SERVICE DE MEDECINE PREVENTIVE

DESCRIPTION DES PRESTATIONS DU SERVICE DE

MEDECINE PREVENTIVE9

traitant ou vers un médecin spécialiste de pathologies professionnelles avec un courrier dans lequel il fait part de ses constatations et des éventuels bilans et suites thérapeutiques à envisager.

Dans le cadre de ses visites, le médecin du service de médecine préventive n’est pas autorisé à faire une prescription de traitement médicamenteux.

A la suite de cette visite, le médecin donne son avis sur l’aptitude ou l’inaptitude éventuelle à l’emploi.

Lorsque le médecin émet un avis d’inaptitude totale ou partielle, permanente ou temporaire, de reclassement ou d’aménagement de poste, il devra en saisir l’autorité territoriale en vue d’examiner les différentes possibilités.

 visites de surveillance médicale particulière (article 21 décret 85-603 du 10 juin 1985 modifié)

- visites de reprise du travail : elles permettent de vérifier l’aptitude des agents à reprendre leur ancien emploi après un congé de longue maladie ou de longue durée, après un arrêt de travail de plus d’un mois (maladie ordinaire, accident de service, disponibilité...) ou après un arrêt de travail pour maternité ou maladie professionnelle sans condition de durée d’arrêt de travail. Elles permettent également d’apprécier la nécessité d’une adaptation des conditions de travail, ou d’une réadaptation des agents.

- visites plus fréquentes : en vue d’un meilleur suivi médical, le médecin peut être amené à revoir un même agent plusieurs fois au cours d’un même exercice, sans qu’il y ait d’incidence sur la tarification. Ce peut être des agents occupant des postes à risques ou dont l’état de santé nécessite des aménagements temporaires de leurs conditions de travail (femme enceinte, travailleur handicapé...).

- en application du décret n°87-602 du 30-07-1987, le médecin doit examiner l’agent dont l’état de santé nécessite la saisine du Conseil Médical. Au terme de cette visite, le médecin établit un rapport devant être transmis au Conseil Médical pour compléter son dossier.

 examens complémentaires (article 22 du décret 85-603 du 10 juin 1985 modifié)

Le médecin peut prescrire des examens complémentaires nécessaires à la détermination de l’aptitude au poste de travail, au dépistage de maladie à caractère professionnel, au dépistage de maladie dangereuse pour l’entourage. Il en informe l’autorité territoriale, laquelle doit supporter la charge de cette prestation supplémentaire :

• examens complémentaires de laboratoire et d’imagerie médicale

• pour la radiographie pulmonaire : en l’absence de caractère obligatoire (décret n°79-228 du 20-03-1979), liberté est laissée au médecin de prescrire une radiographie pulmonaire, en fonction de la nature du poste de travail occupé, du danger de contamination et des facteurs de risques personnels.10

Le médecin remet une convocation à l’agent pour qu’il se rende auprès du cabinet chargé d’assurer les examens. Les résultats parviennent directement au médecin du service de médecine préventive. Les résultats radiologiques et le cas échéant, les différents examens complémentaires sont consignés au dossier médical de l’agent.

Pour faciliter le suivi de ces prescriptions d’examens complémentaires, le service de médecine préventive du centre de gestion demande aux collectivités de passer une convention auprès de laboratoire d’analyses médicales et de centre d’imagerie médicale.

 vaccinations dans le cadre professionnel (leptospirose, hépatite, tétanos, coqueluche, rougeole, etc.)

B/ Les entretiens santé travail infirmier

Conformément aux articles R.4311-1, R.4311-5, R.4311-7, R. 4311-14 R. 4311- 15 du Code de santé publique, l’infirmier(e) exerce son rôle propre et contribue au recueil de données cliniques et épidémiologiques, participe à des actions de dépistage, de prévention, et d’éducation à la santé individuelle et collective. En santé au travail, l’infirmier(e) réalise les entretiens santé travail selon un protocole établi et prescrit par le médecin.

Ces entretiens santé travail infirmier s’intercalent entre les consultations médicales périodiques, en particulier pour les agents ne relevant pas de surveillance médicale particulière.

L’entretien consiste à :

- Réaliser un dépistage visuel, urinaire et auditif selon l’exposition aux risques professionnels,

- Etablir un diagnostic infirmier,

- Vérifier les vaccinations dans le cadre professionnel et conseiller pour leur mise à jour,

- Lister avec l’agent les risques professionnels, les EPI à disposition, - Dispenser des messages de prévention de santé au travail comme de santé publique.

2 - Action sur le milieu professionnel

En application du décret n°85-603 du 10 juin1985 modifié, le service de médecine préventive a pour mission de conseiller l’autorité territoriale en ce qui concerne :

• l’amélioration des conditions de vie et de travail dans les services ; • l’hygiène générale des locaux des services ;

• l’adaptation des postes, des techniques et des rythmes de travail à la physiologie humaine ;

• la protection des agents contre l’ensemble des nuisances et les risques d’accident de service ou de maladie professionnelle ou à caractère

professionnel ;

• l’hygiène dans les restaurants administratifs ;11

• l’information sanitaire.

Dans le cadre de cette mission, les professionnels du service de médecine préventive :

• établissent et tiennent à jour, en liaison avec l’assistant de prévention ou le conseiller de prévention la fiche de risques professionnels propre à chaque service et les effectifs d’agents exposés à ces risques ;

• peuvent procéder à des visites de locaux, ateliers, chantiers..., la collectivité s’engageant à permettre l’accès de ces lieux au médecin ; • peuvent demander à l’autorité territoriale de faire effectuer des prélèvements et des mesures aux fins d’analyses ;

• participent aux études et enquêtes épidémiologiques ;

• sont associés aux actions de formation à l’hygiène et la sécurité ainsi qu’à l’information des secouristes ;

• assistent avec voix consultative, aux réunions du Comité Social Territorial ;

• établissent, chaque année, un rapport annuel d’activité qui est transmis à l’autorité territoriale et présenté au Comité Social Territorial.

Pour la réalisation de ces prestations le service de médecine préventive met à la disposition du médecin et de l'infirmier(e) le matériel spécifique et la documentation nécessaires.

Dans le cadre de cette mission, le service de médecine préventive doit être informé, par l’autorité territoriale :

• avant toute utilisation de substances ou produits dangereux, de la composition de ces produits et de la nature de ces substances, ainsi que de leurs modalités d’emploi ;

• sur les projets de construction ou aménagements importants des bâtiments administratifs et techniques et de modifications apportées aux équipements ainsi que ceux liés aux technologies nouvelles.12

1 – Aménagement des locaux

Des locaux seront mis à disposition du service de Médecine préventive. Ils devront comprendre :

• un cabinet de consultation équipé d'un point d'eau

• un bureau d'accueil infirmier

• un espace d'attente

• des toilettes à proximité

Ils doivent être équipés du matériel nécessaire :

✓ Matériel de bureau

• Un bureau et des fauteuils (pour le médecin et l'agent)

• Un porte-manteau

• Un téléphone/fax

• Un accès internet

• Des prises de courant (ordinateur portable, visiotest, négatoscope…) • Un bon éclairage : éclairage naturel de préférence

• Une armoire sécurisée pour les dossiers médicaux dont seul le médecin est détenteur des clés.

✓ Matériel médical

• Table d’examen avec marchepied,

• Guéridon,

• Poubelle à pédale,

• Rouleaux draps d’examen,

• Pèse-personne,

• Toise,

• Tensiomètre,

• Négatoscope,

• Echelle "Parinaud",

• Echelle "Monoyer",

• Stéthoscope

• Collecteur d’aiguilles,

• Pince,

• Ciseaux,

• Marteau réflexe

• Alcool,

• Compresses,

• Sparadrap hypoallergénique,

• Bandelettes pour tests urinaires,

• Gobelets pour tests urinaires,

• Gants,

ANNEXE N°2 A LA CONVENTION D'ADHESION

AU SERVICE DE MEDECINE PREVENTIVE

MODALITES PRATIQUES13

• Blouse blanche.

• Une lampe de poche

Pour les collectivités de plus de 100 agents prévoir un VISIOTEST.

2 – Procédure de transmission du fichier des agents relevant de la médecine préventive

Le fichier des agents est transmis par la collectivité par courriel sur un tableur Excel.

Il devra comporter pour chaque agent, les renseignements correspondant aux intitulés suivants, saisis dans des champs distincts :

COLONNES INTITULE DES DIFFERENTS CHAMPS OBSERVATIONS

A NOM (nom patronymique) 20 caractères

B PRENOM 20 caractères

C SEXE M ou F

D DATENAISS (Date de naissance) Jj/mm/aaaa

E ADR1 (1ère ligne de l’adresse) Jj/mm/aaaa

F ADR2 (2ème ligne de l’adresse) 32 caractères

G CP (code postal) 32 caractères

H VILLE 99999

I ENTREE (date d’embauche) 25 caractères

J NOMMAR (Nom marital si différent du nom patronymique) 20 caractères

K FAMILLE (situation de famille)

U = Union libre

C = Célibataire

D = Divorcé(e)

V = Veuf(ve)

M = Marié(e)

X = Autre

 Les colonnes de « a à e » doivent obligatoirement être renseignées. Pour les autres colonnes, en l’absence de renseignement : Les laisser vides.  Chacune de ces informations doit apparaître dans un champ bien distinct ; il doit donc y avoir entre 4 et 11 champs (ou colonnes) renseignés,  Devront être éliminés, les noms des personnes qui ne relèvent pas de la médecine préventive (Agent ayant accompli pour le compte de la collectivité une prestation ponctuelle, ou bien, agents ayant un employeur principal autre (cas des professeurs de conservatoire assurant quelques heures de cours de musique).14

COLLECTIVITE OU ETABLISSEMENT :

............................................................................................................................. ............................................................................................................................. Adresse :

............................................................................................................................. .............................................................................................................................

Nom du correspondant dans la collectivité et coordonnées téléphoniques et email :

............................................................................................................................. ............................................................................................................................. .............................................................................................................................

Nom du Directeur des Ressources Humaines et coordonnées téléphoniques et email :

............................................................................................................................. ............................................................................................................................. .............................................................................................................................

Coordonnées du ou des assistants de prévention :

............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. .............................................................................................................................

Coordonnées du conseiller de prévention :

............................................................................................................................. .............................................................................................................................

1 - Locaux mis à disposition pour l’exercice de la médecine préventive

Adresse :

............................................................................................................................. ............................................................................................................................. .............................................................................................................................

Téléphone :.......................................................................................................... Courriel :……………………………………………………………….………………

Descriptif :

............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. Jours et horaires d’utilisation :

……...................................................................................................................... .............................................................................................................................

ANNEXE N°3 A LA CONVENTION D'ADHESION

AU SERVICE DE MEDECINE PREVENTIVE

FICHE DE RENSEIGNEMENTS A COMPLETER15

Conditions particulières de mise à disposition : ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ..............

2 - Personnel mis à disposition et conditions : ...........................................................……………………………………………… ………......

............................................................................................................................. ..............

A …………………………, le

(cachet et signature du représentant de la collectivité ou de l’établissement)