Arrêté - Préfecture - Ariège - 2025.04.22 CERFA 14734 04

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Arrêté - Préfecture - Ariège - 2025.04.22 CERFA 14734 04 Document publié le Vendredi 6 janvier 1978 Lien du pdf (Arrêté - Préfecture - Ariège - 2025.04.22 CERFA 14734 04)Thèmes du document : Aménagement du territoire, Espaces terrestres et maritimes, Culture et patrimoine, 1 / 13

MINISTÈRE

DE LA TRANSITION

ÉCOLOGIQUE

ET DE LA COHÉSION

DES TERRITOIRES

N° 14734 * 04

CERFA

Demande d’examen au cas par cas préalable à la

réalisation éventuelle d’une évaluation environnementale

Article R. 122-3-1 du code de l’environnement

Ce formulaire sera publié sur le site internet de l’autorité chargée de l’examen au cas par cas.

Avant de remplir cette demande, lire attentivement la notice explicative.

Ce document est émis par le ministère en charge de l’écologie.

Ce formulaire peut se remplir facilement sur ordinateur. Si vous ne disposez pas du logiciel adapté, vous

pouvez télécharger Adobe Acrobat Reader gratuitement via ce lien

Cadre réservé à l’autorité chargée de l’examen au cas par cas

Date de réception : / /

Dossier complet le : / /

N° d’enregistrement :

1 Intitulé du projet

2 Identification du (ou des) maître(s) d’ouvrage ou du (ou des) pétitionaire(s)

2.1 Personne physique

Nom Prénom(s)

2.2 Personne morale

Dénomination Raison sociale

N° SIRET Type de société (SA, SCI...)

Représentant de la personne morale : Madame Monsieur

Nom Prénom(s)

La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux données nominatives portées

dans ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectification pour ces données auprès du service destinataire.2 / 13

3 Catégorie(s) applicable(s) du tableau des seuils et critères annexé à l’article

R. 122-2 du code de l’environnement et dimensionnement correspondant

du projet

N° de catégorie et sous-catégorie Caractéristiques du projet au regard des seuils et critères de la catégorie (Préciser les éventuelles rubriques issues d’autres nomenclatures (ICPE, IOTA, etc.)

3.1 Le projet fait-il l’objet d’un examen au cas par cas dans le cadre du dispositif prévu aux I et II de l’article R.122-2-1 du code de l’environnement ? (clause-filet) ?

Oui Non

3.2 Le projet fait-il l’objet d’une soumission volontaire à examen au cas par cas au titre du III de l’article R.122-2-1 ?

Oui Non

4 Caractéristiques générales du projet

Doivent être annexées au présent formulaire les pièces énoncées à la rubrique 8.1 du formulaire.

4.1 Nature du projet, y compris les éventuels travaux de démolition

4.2 Objectifs du projet3 / 13

4.3 Décrivez sommairement le projet

4.3.1 Dans sa phase travaux

4.3.2 Dans sa phase d’exploitation et de démantèlement

4.4 À quelle(s) procédure(s) administrative(s) d’autorisation le projet a-t-il été ou sera-t-il soumis ? La décision de l’autorité chargée de l’examen au cas par cas devra être jointe au(x) dossier(s) d’autorisation(s).4 / 13

4.5 Dimensions et caractéristiques du projet et superficie globale de l’opération - préciser les unités de mesure utilisées

Grandeurs caractéristiques du projet Valeurs

4.6 Localisation du projet

Adresse et commune d’implantation

Numéro : Voie :

Lieu-dit :

Localité :

Code postal : BP : Cedex :

Coordonées géographiques[1]

Long. : ° ’ ” Lat. : ° ’ ”

Pour les catégories 5° a), 6° a), b) et c), 7°a), 9°a), 10°,11°a) b),12°,13°, 22°, 32°, 33°, 34°, 35°, 36°, 37°, 38°, 43°

a), b) de l’annexe à l’article R. 122-2 du code de l’environnement

Point de départ : Long. : ° ’ ” Lat. : ° ’ ”

Point de d’arrivée : Long. : ° ’ ” Lat. : ° ’ ”

Communes traversées :

Précisez le document d’urbanisme en vigueur et les zonages auxquels le projet est soumis :

[1] Pour l’outre-mer, voir notice explicative.

Joignez à votre demande les annexes n°2 à 6.

4.7 S’agit-il d’une modification/extension d’une installation ou d’un ouvrage existant ?

Oui Non

4.7.1 Si oui, cette installation ou cet ouvrage avait-il fait l’objet d’une évaluation environnementale ?

Oui Non5 / 13

4.7.2 Si oui, décrivez sommairement les différentes composantes de votre projet et indiquez à quelle date il a été autorisé ? En cas de modification du projet, préciser les caractéristiques du projet « avant /après ».

5 Sensibilité environnementale de la zone d’implantation envisagée Afin de réunir les informations nécessaires pour remplir le tableau ci-dessous, vous pouvez vous rapprocher des services instructeurs, et vous référer notamment à l’outil de cartographie interactive Géo-IDE, disponible sur le site de chaque direction régionale.

Le site Internet du ministère de l’environnement vous propose, dans la rubrique concernant la demande de cas par cas, la liste des sites internet où trouver les données environnementales par région utiles pour remplir le formulaire.

Le projet se situe-t-il : Oui Non Lequel/Laquelle ?

Dans une zone naturelle

d’intérêt écologique,

faunistique et floristique de

type I ou II (ZNIEFF) ?

En zone de montagne ?

Dans une zone couverte par

un arrêté de protection de

biotope ?

Sur le territoire d’une

commune littorale ?

Dans un parc national, un

parc naturel marin, une

réserve naturelle (nationale

ou régionale), une zone de

conservation halieutique ou

un parc naturel régional ?6 / 13

Le projet se situe-t-il : Oui Non Lequel/Laquelle ?

Sur un territoire couvert

par un plan de prévention

du bruit, arrêté ou le

cas échéant, en cours

d’élaboration ?

Dans un bien inscrit au

patrimoine mondial ou sa

zone tampon, un monument

historique ou ses abords

ou un site patrimonial

remarquable ?

Dans une zone humide ayant

fait l’objet d’une délimitation ?

Dans une commune couverte

par un plan de prévention des

risques naturels prévisibles

(PPRN) ou par un plan

de prévention des risques

technologiques (PPRT) ?

Si oui, est-il prescrit ou

approuvé ?

Dans un site ou sur des sols

pollués ?

Dans une zone de répartition

des eaux ?

Dans un périmètre de

protection rapprochée d’un

captage d’eau destiné à la

consommation humaine ou

d’eau minérale naturelle ?

Dans un site inscrit ?7 / 13

Incidences potentielles Oui Non De quelle nature ? De quelle importance ? Appréciez sommairement l’impact potentiel

Ressources

Engendre-t-il des

prélèvements d’eau ?

Si oui, dans quel

milieu ?

Impliquera-t-il

des drainages/ou

des modifications

prévisibles des masses

d’eau souterraines ?

Est-il excédentaire en

matériaux ?

Est-il déficitaire en

matériaux ?

Si oui, utilise-t-il les

ressources naturelles

du sol ou du sous-sol ?

6 Caractéristiques de l’impact potentiel du projet sur l’environnement et la

santé humaine au vu des informations disponibles

6.1 Le projet est-il susceptible d’avoir les incidences notables suivantes ?

Veuillez compléter le tableau suivant :

Le projet se situe-t-il dans

ou à proximité : Oui Non Lequel et à quelle distance ?

D’un site Natura 2000 ?

D’un site classé ?8 / 13

Incidences potentielles Oui Non De quelle nature ? De quelle importance ? Appréciez sommairement l’impact potentiel

Ressources

Est-il en adéquation

avec les ressources

disponibles,

les équipements

d’alimentation

en eau potable/

assainissement ?

Milieu naturel

Est-il susceptible

d’entraîner des

perturbations, des

dégradations, des

destructions de la

biodiversité existante :

faune, flore, habitats,

continuités écologiques ?

Si le projet est situé

dans ou à proximité

d’un site Natura 2000,

est-il susceptible

d’avoir un impact sur

un habitat / une espèce

inscrit(e) au Formulaire

Standard de Données

du site ?

Engendre-t-il la

consommation

d’espaces naturels,

agricoles, forestiers,

maritimes ?

Risques

Est-il concerné

par des risques

technologiques ?

Est-il concerné par des

risques naturels ?

Engendre-t-il des

risques sanitaires ?

Est-il concerné par des

risques sanitaires ?9 / 13

Incidences potentielles Oui Non De quelle nature ? De quelle importance ? Appréciez sommairement l’impact potentiel

Nuisances

Engendre-t-il des

déplacements/des

trafics ?

Est-il source de bruit ?

Est-il concerné par des

nuisances sonores ?

Engendre-t-il des

odeurs ?

Est-il concerné par des

nuisances olfactives ?

Engendre-t-il des

vibrations ?

Est-il concerné par des

vibrations ?

Engendre-t-il des

émissions lumineuses ?

Est-il concerné

par des émissions

lumineuses ?

Émissions

Engendre-t-il des rejets

dans l’air ?

Engendre-t-il des rejets

liquides ?

Si oui, dans quel

milieu ?10 / 13

Incidences potentielles Oui Non De quelle nature ? De quelle importance ? Appréciez sommairement l’impact potentiel

Émissions

Engendre-t-il des

effluents ?

Engendre-t-il la

production de déchets

non dangereux, inertes,

dangereux ?

Patrimoine/Cadre de vie/Population

Est-il susceptible

de porter atteinte

au patrimoine

architectural, culturel,

archéologique et

paysager ?

Engendre-t-il des

modifications sur les

activités humaines

(agriculture,

sylviculture, urbanisme,

aménagements),

notamment l’usage du

sol ?

6.2 Les incidences du projet identifiées au 6.1 sont-elles susceptibles d’être cumulées avec d’autres projets existants ou approuvés ?

Oui Non

Si oui, décrivez lesquelles :11 / 13

6.3 Les incidences du projet identifiées au 6.1 sont-elles susceptibles d’avoir des effets de nature transfrontière ?

Oui Non

Si oui, décrivez lesquelles :

6.4 Description des principaux résultats disponibles issus des évaluations pertinentes des incidences sur l’environnement requises au titre d’autres législations applicables

6.5 Description, le cas échéant, des mesures et caractéristiques du projet susceptibles d’être retenues ou mises en œuvre pour éviter ou réduire les effets négatifs notables du projet sur l’environnement ou la santé humaine (en y incluant les scénarios alternatifs éventuellement étudiés) et permettant de s’assurer de l’absence d’impacts résiduels notables. Il convient de préciser et de détailler ces mesures (type de mesures, contenu, mise en œuvre, suivi, durée).12 / 13

7 Auto-évaluation (facultatif)

Au regard du formulaire rempli, estimez-vous qu’il est nécessaire que votre projet fasse l’objet d’une évaluation environnementale ou qu’il devrait en être dispensé ? Expliquez pourquoi.

8 Annexes

8.1 Annexes obligatoires

Objet

1 Document CERFA n°14734 intitulé « informations nominatives relatives au maître d’ouvrage ou pétitionnaire » - non publié.

2

Si le projet fait l’objet d’un examen au cas par cas dans le cadre du dispositif prévu aux I et II de l’article R.122-2-1 du code l’environnement (clause filet), la décision administrative soumettant le projet au cas par cas.

3 Un plan de situation au 1/25 000 ou, à défaut, à une échelle comprise entre 1/16 000 et 1/64 000 (Il peut s’agir d’extraits cartographiques du document d’urbanisme s’il existe).

4

Au minimum, 2 photographies datées de la zone d’implantation, avec une localisation cartographique des prises de vue, l’une devant permettre de situer le projet dans l’environnement proche et l’autre de le situer dans le paysage lointain.

5

Un plan du projet ou, pour les travaux, ouvrages ou aménagements visés aux catégories 5° a), 6°a), b) et c), 7°a), 9°a),10°,11°a), b), 12°, 13°, 22°, 32°, 33°, 34°, 35°, 36, 37°, 38°, 43° a) et b) de l’annexe à l’article R. 122-2 du code de l’environnement un projet de tracé ou une enveloppe de tracé

6

Sauf pour les travaux, ouvrages ou aménagements visés aux 5° a), 6°a), b) et c), 7° a), 9°a), 10°,11°a), b), 12°, 13°, 22°, 32°, 33°, 34°, 35°, 36, 37°, 38°, 43° a) et b) de l’annexe à l’article R. 122-2 du code de l’environnement : plan des abords du projet (100 mètres au minimum) pouvant prendre la forme de photos aériennes datées et complétées si nécessaire selon les évolutions récentes, à une échelle comprise entre 1/2 000 et 1/5 000. Ce plan devra préciser l’affectation des constructions et terrains avoisinants ainsi que les canaux, plans d’eau et cours d’eau

7

Si le projet est situé dans un site Natura 2000, un plan de situation détaillé du projet par rapport à ce site. Dans les autres cas, une carte permettant de localiser le projet par rapport aux sites Natura 2000 sur lesquels le projet est susceptible d’avoir des effets.13 / 13

8.2 Autres annexes volontairement transmises par le maître d’ouvrage ou petitionaire Veuillez compléter le tableau ci-joint en indiquant les annexes jointes au présent formulaire d’évaluation, ainsi que les parties auxquelles elles se rattachent.

Objet

1

2

3

4

5

9 Engagement et signature

Je certifie sur l’honneur avoir pris en compte les principaux résultats disponibles issus des évaluations pertinentes

des incidences sur l’environnement requises au titre d’autres législations applicables

Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements ci-dessus

Nom

Prénom

Qualité du signataire

À

Fait le / / Signature du (des) demandeur(s)