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unknown - cerfa 15472 02 Influenza Aviaire Document publié le Vendredi 18 janvier 2008 par la commune de Val-au-Perche. Lien du pdf (unknown - cerfa 15472 02 Influenza Aviaire)Thèmes du document : Animaux, Données personnelles, Justice et droit, Cerfa N° 15472*02 Date de mise à jour : novembre 2020 Page 1/2

N° 15472*02

IDENTIFICATION DU DETENTEUR

N° SIRET : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ou N° EDE : _______________________________________________

Raison sociale (ou nom et prénom) : ________________________________________________________________________________________

Adresse du détenteur : ___________________________________________________________________________________________________

Complément d'adresse : __________________________________________________________________________________________________

Code postal : |__|__|__|__|__| : Commune : _______________________________________________________________________________

Téléphone :|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ; |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Fixe Mobile

Mél : _________________________________________________________________________________________________________________________________

Adresse du lieu où sont détenus les oiseaux : _______________________________________________________________________________ (si différente de celle du détenteur)

Code postal : |__|__|__|__|__| : Commune : _______________________________________________________________________________

Espèces détenues Nombre Espèces détenues Nombre Autres espèces

d’oiseaux vivant à

l’extérieur (paon, ...)

Nombre

Poules Pintades

Canards Cailles

Oies Faisans

Pigeons Perdrix

Dindes

DÉCLARATION DE DÉTENTION D'OISEAUX DANS LE CADRE D'UN FOYER DE MALADIE AVIAIRE

Arrêté du 18 janvier 2008 relatif à l’influenza aviaire

Arrêté du 24 février 2006 relatif au recensement des oiseaux détenus par toute personne physique ou morale en vue de la prévention et la lutte contre l’influenza aviaire

A renvoyer à la mairie de la commune où se trouvent les oiseaux recensés dans la présente déclaration

Avez-vous désigné un vétérinaire sanitaire ? c Oui c Non c Ne sait pas

Si oui, veuillez indiquer son nom et son lieu d'exercice (cabinet) :

Nom : _________________________________________________________________________________________________________________

Commune : ____________________________________________________________________________________________________________

Département : __________________________________________________________________________________________________________

VOTRE VÉTÉRINAIRE

RECENSEMENT ET LOCALISATION DE VOS OISEAUXCerfa N° 15472*02 Date de mise à jour : novembre 2020 Page 2/2

CADRE RÉSERVÉ À L'ADMINISTRATION

Je soussigné(e) (nom et prénom du déclarant) _____________________________________________________________________________ ,

certifie l'exactitude de l'ensemble des informations fournies dans le présent formulaire.

Fait le |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| Signature :

Date de réception : |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| ; N° Déclaration : ___________________________________

ENGAGEMENTS ET SIGNATURE

La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectifications pour les données à caractère personnel vous concernant auprès de l’organisme qui traite votre demande.

MENTIONS LÉGALES : VOS DROITS