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Acte - cerfa 12669.do Document publié le Mercredi 9 mai 2018 par la commune d'Hauteville-lès-Dijon. Lien du pdf (Acte - cerfa 12669.do)Thèmes du document : Données personnelles, Démocratie, Affaires étrangères et coopération, Rubrique réservée à la mairie (ne rien inscrire)

Inscription au titre de l’art. L. 30 Date de réception du dossier complet : / /

Les données recueillies feront l’objet d’un traitement automatisé défini par le Décret n° 2018-343 du 9 mai 2018 permettant l’établissement, le contrôle et la gestion des listes électorales. Elles seront conservées jusqu’au 31 décembre de l’année suivant leur obsolescence.

DEMANDE D’INSCRIPTION SUR LES LISTES ÉLECTORALES

À L’USAGE DES CITOYENS FRANÇAIS

(code électoral, articles L. 2 à L. 40)

Formulaire valable uniquement s’il est accompagné des pièces justificatives (voir notice explicative au dos)

NOM :

Nom de naissance (ou nom figurant dans les actes d’état-civil)

NOM D’USAGE :

PRÉNOM(S) :

SEXE : M F NÉ(E) LE : / / À :

Commune* (Pour Paris, Lyon et Marseille, indiquer aussi l’arrondissement) DÉPARTEMENT PAYS

OU COLLECTIVITÉ

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

12669 * 02

Numéro d’enregistrement

Adresse postale du lieu au titre duquel l’inscription est sollicitée :

Numéro : - Voie :

Complément 1 :

Complément 2 :

Lieu-dit/Commune déléguée :

Code postal : Commune* :

Pays :

Pour vous contacter (fortement recommandé)

Téléphone :

Courriel : @

Adresse de contact (si différente de l’adresse postale ci-dessus)

Numéro : - Voie :

Complément 1 :

Complément 2 :

Lieu-dit/Commune déléguée :

Code postal : Commune* :

Pays :

3. COORDONNÉES PERSONNELLES DU DEMANDEUR

* À Saint-Barthélemy et à Saint-Martin, inscrire le nom de la collectivité et à Wallis-et-Futuna, inscrire le nom de la circonscription territoriale.

• Cocher la case correspondant à votre situation :

– première inscription

– inscription suite à déménagement

– dans la même commune* (arrondissement pour Paris, Marseille et Lyon)

– en provenance d’une autre commune* ou de l’étranger

précédent lieu d’inscription (commune* + département ou consulat + pays) :

– inscription pour un autre motif

2. SITUATION DU DEMANDEUR

1. ÉTAT CIVIL

Demande son inscription sur la liste électorale de la commune* de :

DÉPARTEMENT

OU COLLECTIVITÉINSCRIPTION SUR LES LISTES ÉLECTORALES

DES CITOYENS FRANÇAIS

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

12669 * 02

Recommandations générales

1 – Pour que votre inscription sur les listes électorales soit effective pour le prochain scrutin, votre formulaire de demande d’inscription et les pièces justificatives (voir la rubrique « documents à fournir » ci-dessous) doivent impérativement être parvenus en mairie au plus tard le 6e vendredi précédent ce scrutin.

2 – Veillez à remplir le formulaire en lettres majuscules de façon lisible.

3 – Il est fortement recommandé d’indiquer un numéro de téléphone et/ou une adresse électronique, et le cas échéant l’adresse à laquelle vous pouvez être joint par courrier, afin de faciliter les échanges avec votre commune au cas où votre demande serait incomplète et pour qu’un accusé de réception sous format numérique puisse vous être adressé. Ces données de contact ne seront utilisées qu’aux seules fins de gestion des listes électorales par la commune ou le consulat. 4 – En l’absence d’accusé de réception de la part de votre mairie ou consulat, par courrier ou par courriel, assurez-vous avant le 6e vendredi précédent un scrutin que votre demande a bien été reçue par les services compétents.

Les droits d’accès et de rectification prévus par les articles 15 et 16 du Règlement (UE) 2016/679 (règlement général sur la protection des données) s’exercent auprès de l’Institut national de la statistique et des études économiques. Les droits d’opposition (art. 21 du RGPD), de limitation (art. 18 du RGPD) et d’effacement (art. 17 du RGDP) ne s’appliquent pas au présent traitement.

Les droits d’accès et de rectification prévus par les articles 39 et 40 de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 s’exercent auprès de l’Institut de la statistique de la Polynésie française pour les listes électorales de la Polynésie française et auprès de l’Administrateur supérieur des îles Wallis et Futuna pour les listes électorales des îles Wallis et Futuna. Les droits d’opposition (art. 38 de la loi susvisée) et d’effacement (art. 40 de la loi susvisée) ne s’appliquent pas au présent traitement.

Documents à fournir

Afin que votre inscription soit prise en compte, vous devez impérativement déposer au service des élections de votre mairie ou consulat les trois types de documents suivants :

1 – Le formulaire d’inscription dûment renseigné

Veillez à être le plus clair et lisible possible, et à bien remplir toutes les rubriques du formulaire qui vous concernent.

2 – Une photocopie d’un titre d’identité et de nationalité en cours de validité Vous adresserez à votre commune une photocopie lisible de votre pièce d’identité en cours de validité ou expiré depuis moins de cinq ans :

– carte nationale d’identité (photocopie recto verso) ;

– ou passeport (photocopie de la double page où figure votre photo) ;

3 – Un justificatif de domicile

Seront acceptées :

– les pièces prouvant que vous êtes domicilié(e) dans la commune où vous souhaitez être inscrit(e) (facture d’électricité, de gaz ou de téléphone fixe). Veillez à ce que les factures soient établies à vos nom et prénoms et qu’elles datent de moins de 3 mois ; – ou les pièces permettant de prouver que vous êtes inscrit(e), pour la deuxième année et sans interruption, au rôle d’une des contributions directes communales ou que votre conjoint(e) répond à ces conditions.

Cas particuliers :

• Les personnes domiciliées chez un parent ou un tiers sont invitées à prendre contact avec leur mairie pour connaître les justificatifs à fournir.

• Les personnes souhaitant s’inscrire en qualité de gérant, associé majoritaire ou unique, d’une société figurant au rôle de la commune sont invitées à prendre contact avec leur mairie pour connaître les justificatifs à fournir.

• Pour les personnes de moins de 26 ans souhaitant s’inscrire dans la commune de domicile de leurs parents, seront acceptées : – les pièces prouvant que vos parents sont domiciliés dans la commune où vous souhaitez vous inscrire (facture d’électricité, de gaz ou de téléphone fixe). Veillez à ce que les factures soient établies à leurs nom et prénoms et qu’elles datent de moins de 3 mois ; – les pièces prouvant la filiation avec le titulaire de la domiciliation (copie du livret de famille, extrait d’acte de naissance avec filiation).

• Pour les personnes résidant à l’étranger, seront acceptés :

– les pièces prouvant que vous êtes inscrit(e) au rôle des contributions directes de la commune sur la liste électorale de laquelle vous souhaitez être inscrit(e) ;

ou

– un certificat d’inscription au registre des Français établis hors de France et les pièces prouvant que la commune sur la liste de laquelle vous souhaitez être inscrit(e) est soit : votre commune de naissance ; la commune de votre dernier domicile en France ; la commune de votre dernière résidence en France, à condition que cette résidence ait été de six mois au moins ; la commune sur la liste électorale de laquelle est né, est inscrit ou a été inscrit un de vos ascendants ; la commune sur la liste électorale de laquelle est inscrit un de vos parents au quatrième degré.

NB : la mention « inscrit(e) au registre des Français établis hors de France » suivie du cachet de l’ambassade ou du poste consulaire compétent et de la date apposée à la ligne du « cachet de la mairie » vaut certificat d’inscription.

Pour toute difficulté ou en cas de situation individuelle particulière, n’hésitez pas à contacter le service des élections de votre mairie.