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Document publié le Jeudi 1 janvier 2026 par la commune d'Aiguines.
Lien du pdf (unknown - Formulaire Inscription Registre Personne Vulnerable compressed)
Thèmes du document : Vieillesse, Données personnelles, Logement,
FORMULAIRE D'INSCRIPTION
Registre communal des personnes vulnérables
Commune d'Aiguines (Var)
Mairie d'Aiguines
1 Place de la Mairie
83630 AIGUINES
04 94 70 21 93
population@aiguines.fr
DEMANDE D'INSCRIPTION
Je demande mon inscription au registre communal des personnes vulnérables
Informations personnelles
□ Madame □ Monsieur
Nom *……………………………………………………………………………………………………………
Nom de naissance *………………………………………………………………………………………………
Prénom(s) *………………………………………………………………………………………………………
Date de naissance ………………………………………………………………………………………………
Lieu de naissance ………………………………………………………………………………………………
Adresse *
…………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………
Téléphone fixe …………………………………………………………………………………………………
Portable …………………………………………………………………………………………………………
Courriel …………………………………………………………………………………………………………
Situation ……………………………………………………………………………………………………….
□ Résidence principale* □ Résidence secondaire* Personne concernée*
□ moi-même
□ mon représentant légal
□ un tiers
Motif de l'inscription*
□ 65 ans et plus □ plus de 60 ans reconnu inapte au travail
□ personne en situation de handicap □ isolement
□ autre
Situation personnelle
Composition du foyer*
❑ seul
❑ couple
❑ famille
❑ autre
Conditions de logement*
❑ Maison
❑ Appartement
❑ Étage
❑ Ascenseur
❑ Escaliers
❑ Accès difficile
❑ Animaux
Moyens disponibles*
❑ Téléphone
❑ Portable
❑ Internet
❑ Téléassistance
Professionnels intervenant*
❑ Médecin
❑ Infirmier
❑ Kinésithérapeute
❑ SSIAD
❑ Aide à domicile
❑ Portage de repas
❑ Téléassistance
❑ Pharmacie
Personnes à prévenir *
Contact 1
Nom …………………………………………….
Prénom …………………………………………
Téléphone ………………………………………
Adresse …………………………………………
Lien …………………………………………….
Contact 2
Nom ……………………………………………
Prénom …………………………………………
Téléphone ………………………………………
Adresse ………………………………………….
Lien ……………………………………………… ÉVALUATION PAR LA MAIRIE
Cadre réservé au service.
Date de réception
Numéro d'inscription
Agent
Analyse
Isolement
Autonomie
Mobilité
Communication
Accès au logement
Fragilité particulière
Niveau PCS
Niveau 1
Niveau 2
Niveau 3
Niveau 4
Observations
Décision du Maire
□ inscription
□ inscription prioritaire
□ refus motivé
Signature Information RGPD
Pour en savoir plus sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer vos droits, reportez- vous à la notice ci-jointe.
Déclaration
Je reconnais avoir reçu toutes les informations.
□ J'accepte mon inscription.
□ J'autorise la commune à me contacter.
Date
Signature NOTICE D'INFORMATION
LE REGISTRE COMMUNAL DES PERSONNES VULNÉRABLES
Pourquoi s'inscrire ?
Le registre communal permet à la mairie d'identifier les personnes susceptibles d'avoir besoin d'une attention particulière lors d'événements exceptionnels.
Il facilite l'organisation des actions prévues dans le cadre du Plan Communal de Sauvegarde (PCS), sans créer de droit à une intervention systématique.
Qui peut s'inscrire ?
• les personnes âgées de 65 ans et plus résidant à leur domicile ;
• les personnes âgées de plus de 60 ans reconnues inaptes au travail ; • les personnes en situation de handicap ;
• toute personne dont la situation particulière justifie une vigilance spécifique, sur appréciation de la commune.
Qui peut demander l'inscription ?
• la personne concernée ;
• son représentant légal ;
• un proche ;
• un voisin ;
• un professionnel de santé ou de l'aide à domicile ;
• toute personne agissant dans l'intérêt de la personne, avec son accord lorsque cela est possible.
Dans quels cas le registre est-il utilisé ?
Le registre peut être mobilisé notamment lors :
• d'un épisode de canicule ;
• d'une vague de grand froid ;
• d'un incendie de forêt ;
• d'une inondation ;
• d'une coupure prolongée d'électricité ou d'eau ;
• d'une crise sanitaire ;
• de tout autre événement exceptionnel nécessitant l'activation du Plan Communal de Sauvegarde.
Comment se déroule le suivi ?
En fonction de la situation, la mairie peut :
• prendre contact par téléphone ;
• vérifier que la personne dispose des moyens nécessaires pour faire face à la situation ; • orienter vers les services compétents lorsque cela est nécessaire ; • assurer un suivi en lien avec les dispositifs prévus par le PCS.
Les agents municipaux ne se substituent ni aux professionnels de santé ni aux services de secours.
Comment mettre à jour son dossier ?
Il est important de signaler rapidement à la mairie tout changement concernant :
• l'adresse ;
• les numéros de téléphone ;
• les personnes à prévenir ;
• la situation de santé ou de mobilité lorsque cela a une incidence sur le suivi ; • un déménagement ou un changement de résidence.
Peut-on demander sa radiation ?
Oui. La personne inscrite ou son représentant légal peut demander à tout moment la radiation du registre. La commune procède également à la radiation dans les cas prévus par la réglementation (par exemple en cas de décès ou de changement de domicile hors de la commune).
Vos données personnelles
Les informations recueillies sont traitées par la Commune d'Aiguines uniquement pour la gestion du registre communal des personnes vulnérables.
Elles sont conservées de manière sécurisée et accessibles uniquement aux personnes habilitées.
Les données marquées par un astérisque dans le questionnaire doivent obligatoirement être fournies. Dans le cas contraire, la commune ne pourra effectuer un suivi effectif de la personne vulnérable.
Les données collectées seront communiquées aux seuls destinataires suivants : Monsieur le Maire, les élus en charge des affaires sociales, les agents chargés du suivi des personnes vulnérables.
Elles sont conservées pendant 5 ans.
Consultez le site cnil.fr pour plus d’informations sur vos droits.
Vous pouvez exercer vos droits d'accès, de rectification, d'effacement, de limitation du traitement et, selon les cas, d'opposition, en contactant :
Mairie d'Aiguines
1 Place de la Mairie – 83630 AIGUINES
Tél. : 04 94 70 21 93
Courriel : population@aiguines.fr
Si vous estimez, après nous avoir contactés, que vos droits « Informatique et Libertés » ne sont pas respectés, vous pouvez adresser une réclamation à la CNIL.