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unknown - cerfa 10544.do
Acte - cerfa 13435.do
Document publié le Vendredi 6 janvier 1978 par la commune d'Hauteville-lès-Dijon.
Lien du pdf (Acte - cerfa 13435.do)
Thèmes du document : Assurance, Famille, Consommateurs,
Vous-même
Madame r Monsieur r
Votre nom de famille :
Votre nom d’usage (s’il y a lieu) :
Vos prénoms (soulignez votre prénom courant) :
Votre date de naissance : Votre nationalité :
Commune de naissance : Département : Pays :
(indiquez l’arrondissement pour Paris, Lyon, Marseille)
Téléphone (pour nous permettre de vous contacter en cas de nécessité) :
Votre adresse :
Code postal : Commune : Pays :
Votre n° de Sécurité sociale
Important : merci de remplir ce formulaire en noir, en lettres majuscules et avec les accents.
Demande d’allocation supplémentaire d’invalidité
(article L. 815.24 et suivants du code de la sécurité sociale) N° 13435*01
cerfa
Partie réservée à votre caisse
1ère intervention le : demande délivrée le : réception le :
1
Votre conjoint(e) ou partenaire PACS ou concubin(e)
Son nom de famille :
Son nom nom d’usage (s’il y a lieu) :
Ses prénoms (soulignez le prénom courant) :
Sa date de naissance : Sa nationalité :
Commune de naissance : Département : Pays :
(indiquez l’arrondissement pour Paris, Lyon, Marseille)
Son n° de Sécurité sociale :
Votre situation de famille
Célibataire q Marié(e) q Divorcé(e) q, Séparé(e) de corps q, Séparé(e) de fait q, Veuf(ve) q
Depuis le Depuis le
Vous vivez en concubinage q Vous avez conclu un PACS q
Depuis le Depuis le
t
t
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10986_dÈclaration des ressources -2006.02.qxd 27/07/12 15:56 Page1 Revenus professionnels non salariaux
Vos revenus en France et/ou à l’étranger des 3 et des 12 derniers mois (y compris ceux versés par une organisation internationale). t
2
Indemnités jounalières maladie, maternité,
accident du travail.
Allocations chômage, préretraite.
Autres revenus, précisez :
Pensions, retraites, rentes personnelles*
et de réversion*.
Retraites complémentaires personnelles*
et de réversion*
Allocations *
Inscrivez, ci-dessous, le montant brut de vos ressources.
Salaires et/ou gains assimilés 1
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Mois de Mois de Mois de
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Montants Bruts des
12 mois précédant
cette demande
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* dont vous êtes titulaire ou avez fait la demande.
Avant de compléter votre déclaration, lisez attentivement les informations figurant sur la notice jointe.
Précisez les 3 derniers mois concernés :
Demande d’allocation supplémentaire d’invalidité
(article L. 815.24 et suivants du code de la sécurité sociale) N° 13435*01
cerfa
10986_dÈclaration des ressources -2006.02.qxd 27/07/12 15:56 Page2 3
Avant de compléter votre déclaration, lisez attentivement les informations figurant sur la notice jointe.
Revenus professionnels non salariaux
Indemnités journalières maladie, maternité,
accident du travail.
Allocations chômage, préretraite.
Autres revenus, précisez :
Pensions, retraites, rentes personnelles*
et de réversion*.
Retraites complémentaires personnelles*
et de réversion*
Allocations *
Inscrivez, ci-dessous, le montant brut de ses ressources.
Salaires et/ou gains assimilés 1
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Mois de Mois de Mois de
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Montants Bruts des
12 mois précédant
cette demande
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* dont votre conjoint(e) ou partenaire PACS ou concubin(e) est titulaire ou a fait la demande.
Précisez les 3 derniers mois concernés :
Demande d’allocation supplémentaire d’invalidité
(article L. 815.24 et suivants du code de la sécurité sociale) N° 13435*01
cerfa
t
Les revenus de votre conjoint(e) ou partenaire PACS
ou concubin(e) en France et/ou à l’étranger des 3 et des 12 derniers mois (y compris ceux versés par une organisation internationale).
10986_dÈclaration des ressources -2006.02.qxd 27/07/12 15:56 Page3 ...............................................................................................................
...............................................................................................................
Biens immobiliers (précisez s’il y a lieu indivis, nue-propriété ou usufruit) : maisons, appartements, terrains, commerces, etc.
Biens mobiliers : titres, actions, obligations, capitaux d’assurance vie/décès, livret A, plan d’épagne etc.
Adresse de chaque bien déclaré Précisez la nature :
Précisez la nature :
Adresse (s’il s’agit de propriétés)
Biens personnels
Biens de votre conjoint(e), concubin(e), partenaire
PACS
Biens communs au ménage
Biens personnels
Biens communs au ménage
Biens de votre conjoint(e), concubin(e), partenaire PACS
Biens immobiliers ou mobiliers dont il a été fait donation depuis moins de 10 ans (autres que votre maison d’habitation)
Vos biens et, si vous vivez en couple, les biens de votre conjoint(e) ou partenaire PACS ou concubin(e) en France et/ou à l’étranger
€
€
€
€
Habitez-vous la maison dont vous et/ou votre conjoint, concubin, partenaire PACS êtes propriétaire ? oui o non o
En louez-vous une partie ? oui o non o Si oui, valeur actuelle de la partie louée
Valeur actuelle
Valeur actuelle
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s
Exploitation agricole Avez-vous la qualité d’exploitant agricole ? oui o non o
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Vous venez de remplir votre demande
N’oubliez pas de joindre tous les justificatifs qui sont mentionnés sur la notice.
s
Avez-vous et/ou votre conjoint, concubin, partenaire PACS, des biens mobiliers et/ou immobiliers en France et/ou à l’étranger ?
oui n n complétez ci-après.
non n n passez directement, au point 11.
J’atteste sur l’honneur que les renseignements portés sur cette demande sont exacts. Je m’engage : - à vous faire connaitre toute modification de mes ressources et de celles de mon conjoint ou partenaire PACS ou concubin ainsi que tout changement familial et de résidence.
- à faciliter toute enquête.
Fait à : Le Signature :
Qui est le donateur ? vous-même o votre conjoint(e), concubin(e), partenaire PACS o vous et votre conjoint(e) (...) o
4
Réf. 10986 - 2012
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11
Demande d’allocation supplémentaire d’invalidité
(article L. 815.24 et suivants du code de la sécurité sociale) N° 13435*01
cerfa
Valeur actuelle
Date de l’acte de donation Bénéficiaire de la donation: nom et adresse Lien de parenté avec le donateur
Nature des biens donnés (maison, terrain, titres, etc.)
La loi rend passible de pénalités financières, d'amende et/ou d'emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de déclarations inexactes ou incomplètes (art.L.114-13 et
L162-1-14 du code de la sécurité sociale, arts.313-1,313-3, 433-19, 441-1 et 441-7 du code pénal). La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée vous garantit un droit d’accès et de
rectification pour les données que nous enregistrons à partir de vos réponses. IMPORTANT : les sommes payées au titre de l’allocation supplémentaire d’invalidité sont récupérées sur
la succession de l’allocataire lorsque l’actif net de celle-ci est au moins égal à 39 000€. En garantie, nous demandons l’inscription d’une hypothèque.
10986_dÈclaration des ressources -2006.02.qxd 27/07/12 15:56 Page4