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Document publié le Vendredi 6 janvier 1978 par la commune de Bouilladisse.
Lien du pdf (unknown - Dossier dinscription GYM Douce Seniors 2024 2025)
Thèmes du document : Consommateurs, Assurance, Banque,
L’inscription ne sera définitive qu’après réception du dossier complet
COURS DE GYM DOUCE LE LUNDI DE 9H00 À 10H00
(Cocher votre choix) LE JEUDI DE 9H00 À 10H00
Adresse
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Code postal : ……………………………. Commune : ……………………………………….……………………………………………..
Tél : ………………………………………… Email ………………………………………………………….@................................
N° CAF …………………………………….
Cocher la case si vous ne souhaitez pas recevoir d’informations concernant les activités organisées par la Ville de La Bouilladisse
autorise n’autorise pas
La Mairie de La Bouilladisse à utiliser la (ou les) photographie(s), ainsi que les vidéos de ma personne pour les publications suivantes : journal JONCTIONS ou encore des supports numériques tels que le site et réseaux sociaux de la ville.
La présente autorisation est concédée à titre gratuit sans limitation de durée. Réf. Article 9 du code Civil et Article 8 de la Convention des droits de l’Homme
Je certifie être assuré(e) en responsabilité civile et corporelle individuelle.
Faites-vous l’objet de contre(s)-indication(s) médicale(s)?
OUI, je remplis la fiche médicale
NON
V Vi il ll le e d de e l la a B Bo ou ui il ll la ad di is ss se e
G GY YM M D DO OU UC CE E S SE EN NI IO OR RS S 2 20 02 24 4/ /2 20 02 25 5
Fiche d’inscription
Nom …………………..……………………………………. Prénom ………………………….……………………….
Né(e) le : ………./………./……….
AUTORISATION DE PUBLICATION
ASSURANCE
FICHE SANTE Les inscriptions en cours d’année se feront dans la limite des places disponibles. Montant de la cotisation annuelle pour 1 ou 2 séances par semaine :
• Habitants commune 100,00 €
• Habitants hors commune 150,00 € sous réserve des places disponibles
Les cotisations versées ne seront en aucun cas remboursées.
Paiements acceptés : CB, espèces, Chèques ANCV, Chèque à l’ordre du « REGIE REC SPORT CULTURE LA BOUILLADISSE » avec copie de pièce d’identité pour paiement par chèque
La fréquentation des cours de gym douce sénior entraine l’acceptation sans réserve du règlement intérieur et des conditions d’inscription.
L’adhérent ou le représentant légal reconnaît avoir reçu l’annexe au règlement intérieur et s’engage à fournir les documents nécessaires à l’inscription.
Je déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur.
Fait à La Bouilladisse, le …………………………………………
Signature
Informations relatives à l’utilisation
de vos données
Les informations collectées par le SERVICE DES SPORTS de la ville de La Bouilladisse font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées à l’inscription des Séniors à la GYM DOUCE et à l’envoi d’informations municipales. Le destinataire des données est la ville de La Bouilladisse. La ville s’engage à protéger vos données en ne les partageant avec aucune société à des fins commerciales.
Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès, de rectification et de suppression des données qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant au DPO de la ville de La Bouilladisse : sport.culture@ville-bouilladisse.com
Cadre réservé à l’administration
Attestation d’assurance
Certificat médical
Fiche santé
Chèque n° ……………………………………………………………………
CB Transaction n° ……………………………………………………….
Coupons sports ANCV …………………………………………………
Chèques vacances ANCV …………………………………………….
Espèces ……………………………………………………………………….
Ville de La BOUILLADISSE
Centre Social – Service des sports
9, Avenue de La Libération-13720 La BOUILLADISSE
Tél 04 42 62 40 37 - Fax 04 42 62 98 65
ADHESION ANNUELLE FICHE SANTÉ
RENSEIGNEMENTS MEDICAUX
Avez-vous des problèmes médicaux ? OUI NON
Si oui, précisez lesquels :
………………………………………………………………………………………………….………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
EN CAS D’URGENCE
La procédure en cas d’urgence est d’appeler les Pompiers.
Personne à prévenir en cas d’urgence
NOM Prénom Téléphone
AUTORISATIONS
Je soussigné(e) M. Mme ……………………………………………………… Autorise N’autorise pas le Médecin à prendre, le cas échéant, toutes les mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale…) rendues nécessaires par mon état.
Fait à , le
Signature de
Service des Sports et de la Culture
9 Avenue de la Libération - 13720 La Bouilladisse
Tel : 04 42 62 40 37 – sport.culture@ville-bouilladisse.com
NOM ET PRENOM : …………………………………………………………………………………….. COMPLĒTEZ LE DOSSIER ET TRANSMETTEZ LE AU SERVICE SPORT CULTURE SELON UNE DES MODALITĒS SUIVANTES :
• PAR DĒPÔT BOITE AUX LETTRES MAIRIE A L’ATTENTION DU SERVICE SPORT CULTURE • PAR COURRIELS A sport.culture@ville-bouilladisse.com
• PAR VOIE POSTALE
• DEPOT AU BUREAU
RENSEIGNEMENTS AU 04 42 62 40 37
Ouverture des inscriptions le 27/08/24.
L’inscription sera effective à réception du dossier complet.
TARIF
Montant de la cotisation annuelle habitant de la commune 100,00 €. Hors commune 150,00 € sous réserve de places disponibles.
Documents à fournir lors de l’inscription :
Une attestation d’assurance responsabilité civile et corporelle individuelle 2024/2025 Un certificat médical d’aptitude à la pratique sportive
Le dossier d’inscription
La fiche santé
Paiements acceptés par chèque à l’ordre de « REGIE REC SPORT CULTURE LA BOUILLADISSE » Coupons sport, chèques vacances ANCV, CB et espèces.
Copie pièce d’identité pour paiement par chèque
Le certificat médical est valable 1 an, nous conservons les documents en cours de validité
PIECES A FOURNIR