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Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune de Lafrançaise.
Lien du pdf (unknown - Autorisation parentale pour les mineurs CMJ.docx)
Thèmes du document : Télécommunications et internet, Culture et patrimoine, Institutions publiques,
Autorisation parentale pour les mineurs
de candidature au CMJ et de l’Image et de la Voix
Je soussigné(e) Mme ou M. ...................................................................................................................
Domicilié(e) : ...........................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
N° Téléphone : ............................................. Courriel : .........................................................................
Représentant Légal : ...............................................................................................................................
Né(e) le : ...................................................................................................................................................
CANDIDATURE ET PARTICIPATION AU CMJ
Autorise mon fils/ma fille ...............................................à se porter candidat(e) aux élections du
Conseil Municipal Jeunes et si élu(e), à représenter pour un mandat de deux ans l’ensemble
des jeunes de la commune.
Si mon enfant est élu, je l’autorise
A siéger au sein du CMJ, à participer aux réunions de travail, aux sorties éducatives
A y exercer les missions qui sont les siennes
A l’occasion d’éventuelles sorties, j’autorise les élu(e)s et animateurs référents à transporter
mon fils/ma fille.......................................................................................................................................
AUTORISATION DE L’IMAGE ET DE LA VOIX
Déclare accepter volontairement que mon enfant : ...........................................................................
Soit filmé ou photographié dans le cadre de la mise en place et du fonctionnement du CMJ, et être
conscient(e), du fait que son image et/ou sa voix sont captées, fixées, enregistrées, photographiées
et diffusées dans ce cadre précis.
Déclare accepter et autoriser, de manière expresse et à titre gracieux, la Mairie de Lafrançaise,
à capter, fixer, dupliquer, enregistrer, reproduire, filmer et/ou photographier par tous moyens
connus ou inconnus à ce jour son image et/ou sa voix dans le cadre ci-dessus exposé et à
communiquer au public par tous moyens, tous procédés et par tous réseaux de communication
(hertziens, câble, satellite, DSL, etc...) connus ou inconnus à ce jour les images ou la reproduction
des images ainsi captées, fixées, dupliquées, reproduites, filmées et/ou photographiées sur tous
supports notamment audiovisuels, presses, automatiquement par tacite reconduction pour des
périodes successives de 10 ans, sauf en cas de dénonciation internet pour le monde entier et
pour une durée limitées de 10 ans. Cette durée ne sera pas renouvelée de ma part, par lettre
recommandée avec accusé de réception adressée à la Mairie de Lafrançaise, au moins 3 mois
avant l’échéance de la période en cours, et ce compris la première
Fait à ......................................................., le ......................................................................
Signature :
Père Mère Tuteur
(faire précéder de la mention lu et approuvé)