unknown - 20260709 D11Annexe2

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unknown - 20260709 D11Annexe2 Document publié le Samedi 1 août 2026 à 01h22 par la commune de Saint-Jean-d'Angély. Lien du pdf (unknown - 20260709 D11Annexe2)Thèmes du document : Données personnelles, Consommateurs, Assurance, At de

| VUS U1O

| ALLIANCE SANTÉ Saint tJean dAngély

AR Prefecture

017-211703475-20260709-2026_07_D11-DE

Reçu le 13/07/2026Ville d

CaintJean UTUAalIea Angély ALLIANCE SANTÉ

Sommaire

ARTICLE 2 — PUBLIC BENEFICIAIRE inner reeneenenenenenneeeneeeeneneeneeeneeenneeseeneneenns

ARTICLE 3: ENGAGEMENTS. DES PARTIES sais sense rene nada anis nee ré send sean

Atces..LrEasasementie a Ntelle .omamemmmsensssmenmaN“wmmosemeenemmeuNRmmRanenmeonne

Article 3.2 : Engagement du Partenaire id innnreressrenennennnnnennneeeeceneeseneeenennens

Article 33: Mise à disposition d'un'esbpace: d'acoueil scsi

Article 3.3.1 —- Conditions de mise à disposition unir

Article 3:32 — Assurance Etrenoncation à TÉCOUS sn nan an NN un on HAE

ARTICLE 4 — MODIFICATION DES DISPOSITIONS CONVENTIONNELLES ssssisssinensssisurmasseseesies

ARTICLE 5 — PROPRIETE INTELLECTUELLE nu iirrnrnecreerrnrnrnennenenneneeneeenneeeeeenennneennes

DUREE OT ER RE nement

ARTICLE 8 — LOI APPLICABLE — ELECTION DE DOMICILE — ATTRIBUTION DE COMPETENCE

Annexe L=Tableau dé garanties screens rccessesssessa viseur Eo ro ET EEE EEE SE D EEE DSC SES

Annexe 2 - Public cible bénéficiaire de l’offre Santé Mutuelle des Territoires ................................................ 11

Annexe 3 - Condition de mise à disposition d’un espace d'accueil 42

Annexe 4 - Réunion bilan ss inrrrrnrerreneeesnureneennnnennnnnnneeecunnses eee esse mnennenee case eenneneceneneeesennee 13

Mutualia Alliance Santé -— 14 Rue des Rosati —- 62000 ARRAS

Mutuelle soumise aux dispositions du Livre || du Code de la Mutualité, immatriculée

au répertoire SIRENE sous le n° 403 596 265

0426 0126convention _muter

AR Prefecture

017-211703475-20260709-2026_07_D11-DE

Reçu le 13/07/2026Ville de

SaintJean — UtUOUIO aAngély

cd ALLIANCE SANTÉ

Entre d’une part,

Mutualia Alliance Santé,

Mutuelle soumise aux dispositions du Livre 1! du Code de la Mutualité,

Immatriculée au répertoire SIRENE sous le numéro 403 596 265

Dont le siège est situé 14 rue des Rosati, 62000 ARRAS,

Représentée par Monsieur Laurent TERLUTTE,

Agissant en qualité de Directeur Développement,

Dûüment habilité à l’effet des présentes,

Ci-après désignée « Mutualia » « la Mutuelle » ou « Mutualia Alliance Santé »,

Et d’autre part,

COMMUNE DE SAINT JEAN D'ANGELY

Immatriculé(e) au répertoire SIRENE sous le numéro 211 703 475 00015

Domicilié(e) au PLACE DE L'HOTEL DE VILLE, 17400 SAINT-JEAN-D'ANGELY

Représenté(e) par Françoise MESNARD

Agissant en qualité de Maire

Dûüment habilité(e) à l'effet des présentes,

Ci-après désignée « le partenaire »,

Ensemble ci-après désignées « les Parties »

PREAMBULE

Il a été constaté que des personnes sont trop souvent, pour des raisons financières ou par manque

d'informations suffisantes, peu ou pas couvertes pour la prise en charge complémentaire de leurs

soins.

Aussi, face à la dégradation du contexte socio-économique et aux enjeux de la cohésion sociale,

Mutualia Alliance Santé a souhaité accompagner les collectivités, pour venir en aide aux

administrés, en leur proposant une offre santé accessible à tous et à moindre coût.

Mutualia Alliance Santé — 14 Rue des Rosati — 62000 ARRAS

Mutuelle soumise aux dispositions du Livre Il du Code de la Mutualité, immatriculée

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Reçu le 13/07/2026de

Cain. Jean

nn sAngél) Œuvrant dans cette démarche commune, le partenaire et Mutualia ont décidé de concrétiser leur engagement par la mise en place d'un partenariat afin de :

°__ pallier les inégalités sociales des administrés qui, par manque de moyens, font l’économie

d'une mutuelle ;

°__ éviter le renoncement aux soins :

° permettre une couverture de soins minimum à tarif préférentiel ;

° proposer des solutions pour obtenir une amélioration du pouvoir d’achat à prestations

équivalentes.

CECI ETANT RAPPELE, IL EST CONVENU ET ARRETE CE QUI SUIT :

ARTICLE 1 — OBJET

Dans ce cadre collaboratif, Mutualia et le partenaire ont souhaité la mise en place de la présente

convention et définissent ensemble les conditions du partenariat.

ARTICLE 2 — PUBLIC BENEFICIAIRE

L'offre santé « Mutuelle des Territoires », dont les garanties sont présentées en annexe 1, est

un produit d'assurance complémentaire spécifique à tarif privilégié destiné à couvrir les frais de

soins engagés par un public éligible.

Les parties conviennent de déterminer le public cible en annexe 2.

D'une manière générale, le dispositif est accessible :

- à toute personne remplissant les conditions d'éligibilité (cf. annexe 2) quel que soit son

âge, ses revenus, son état de santé et sans délai d'attente ;

- aux ayants droit de celle-ci, tels que définis par les statuts de la Mutuelle.

ARTICLE 3 - ENGAGEMENTS DES PARTIES

A titre préliminaire, il est précisé que le présent partenariat ne peut en aucun cas :

- faire l’objet d’une quelconque exclusivité ;

- engager le partenaire au versement d’une quelconque participation financière au profit de

Mutualia ou des bénéficiaires de l'offre santé ;

- engager Mutualia au versement d'une quelconque rétribution au titre de la promotion de

ladite offre.

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CaintJean LA

fATI

EE sAngély

ARLSS \ ia IVIUTUE!:

Dans le cadre de la mise en œuvre de ce partenariat, Mutualia Alliance Santé s'engage à :

LICE

communiquer sur les valeurs socles du partenariat : proximité — solidarité —- mutualisme:;

mener des actions d'information, de sensibilisation, de promotion et de communication,

coordonnées avec le partenaire ;

fournir toute la documentation d’information nécessaire à la promotion de l'offre «

Mutuelle des Territoires » ;

proposer ladite offre aux bénéficiaires ci-après déterminés ;

assurer un service de proximité et de qualité par l'installation de permanences dans des

locaux mis à disposition par le partenaire ;

mettre en place un suivi individualisé par l'intermédiaire d’un référent dédié ;

exercer une mission de conseil auprès du public conformément à ses obligations légales et

réglementaires et ainsi :

- apporter aux bénéficiaires prospects une aide comparative des garanties et les

accompagner dans la résiliation de leur ancienne complémentaire santé ;

- remettre toutes les informations et documents utiles aux personnes intéressées,

en vue de leur fournir un conseil adapté leur permettant une connaissance du

produit proposé et une prise de décision éclairée ;

- orienter systématiquement les personnes pouvant prétendre à la

complémentaire santé solidaire (CSS) vers l’organisme dédié pour bénéficier de

l’ensemble des droits associés.

En contrepartie, le partenaire s'engage à :

communiquer sur les valeurs socles du partenariat : proximité — solidarité — mutualisme;

mener des actions d'information, de sensibilisation, de promotion et de communication,

coordonnées avec Mutualia ;

être un relais d’information auprès de toutes personnes intéressées reconnues comme

bénéficiaire du dispositif au sens de la présente convention ;

autoriser MUTUALIA à communiquer sur le partenariat auprès des administrés du

territoire;

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Reçu le 13/07/2026Ville dHJean

= Angely Lé ALLIANCE SANTE e n'avoir qu'un rôle informatif et en aucun cas, se substituer au devoir de conseil et d’aide à la souscription exclusivement réservés aux collaborateurs Mutualia.

e rediriger toutes personnes venues prendre des informations sur l'offre santé « Mutuelle

des Territoires », dans les locaux du partenaire, vers le conseiller Mutualia référent ;

e communiquer les coordonnées téléphoniques du conseiller MUTUALIA référent, les lieux

et dates de permanences à toute personne qui en ferait la demande, relevant des

bénéficiaires assurables, tel que défini en annexe 2 ;

e mettre à disposition de Mutualia, un espace d'accueil afin qu’un conseiller commercial

assure une permanence et/ou une réunion d’information.

Article 3.3.1 — Conditions de mise à disposition

Afin de permettre à Mutualia d'assurer des permanences auprès des personnes intéressées par

l'offre « Mutuelle des Territoires », le partenaire mettra à la disposition de celle-ci un local,

équipé du matériel nécessaire.

Toute information complémentaire est apportée en annexe 3.

Article 3.3.2 — Assurances et renonciation à recours

Le partenaire s'engage à souscrire toutes les assurances nécessaires à garantir les événements

qu’il organise ou autorise et les personnes affectées à l’organisation et au bon déroulement de

ces événements.

Le partenaire s’interdit, en outre, tout recours à l'encontre de Mutualia en vue de rechercher sa

responsabilité pour tous faits survenus à l’occasion d’une manifestation, d’une action ou de tout

autre événement à l'initiative du partenaire ou autorisé par lui.

ARTICLE 4 — MODIFICATION DES DISPOSITIONS CONVENTIONNELLES

En cas de modifications des dispositions conventionnelles, les parties s'engagent à se concerter

immédiatement en vue de la rédaction d’un avenant portant modification desdites dispositions.

Toute précision de la présente convention pourra faire l’objet d’une annexe précisant la nature

et les modalités de mise en œuvre des dispositions complémentaires.

Mutualia Alliance Santé — 14 Rue des Rosati - 62000 ARRAS

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aintJean sAngély

ALLIANCE SANTÉ

ARTICLE 5 — PROPRIETE INTELLECTUELLE

Mutualia est une marque déposée sur laquelle la mutuelle jouit d’un droit exclusif

d'exploitation.

Toute reproduction, usage où apposition de ladite marque, à d’autres fins que celles

limitativement énoncées dans la présente convention, est interdite sans l’autorisation expresse

et préalable de Mutualia, conformément aux dispositions de l’article L713-2 et suivants du code

de la Propriété Intellectuelle.

ARTICLE 6 — CONFIDENTIALITE ET PROTECTION DES DONNEES

Les parties s'engagent, tant pour elles-mêmes que pour leur personnel, à respecter la plus

stricte confidentialité quant au contenu de la convention et des documents ou informations

afférents à son exécution et ce tant pendant sa validité, qu'après son expiration ou sa résiliation

quelle qu’en soit la cause.

Conformément aux dispositions de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée dite « Loi

Informatique et Libertés », et du Règlement européen 2016/679 du 27 avril 2016 (RGPD),

chaque partie est responsable de traitement et par conséquent responsable des informations

qu’elle collecte et qu’elle traite.

En cas de transfert de données entre les parties à la présente convention, celles-ci s'engagent à

se conformer à la règlementation en vigueur sur la protection des données à caractère

personnel, et à ne pas les utiliser à d’autres fins que celles exclusivement nécessaires à la

réalisation des engagements pris dans la présente convention.

ARTICLE 7 —- EFFET, DUREE ET RESILIATION

La présente convention prend effet à compter du 01/07/2026 pour se terminer le 31/12/2026

Elle se renouvellera, ensuite, par tacite reconduction par périodes successives d’un (1) an.

Elle pourra être dénoncée par lettre recommandée avec accusé de réception tous les ans, à

condition de respecter un préavis de deux (2) mois avant l'échéance annuelle.

En cas de dénonciation, la redevance liée aux permanences prévues mais non réalisées, ne

pourra en aucun cas donner lieu à une demande de paiement de la part du partenaire.

En outre, en cas de force majeure, la convention sera résiliée de plein droit.

Mutualia Alliance Santé — 14 Rue des Rosati — 62000 ARRAS

Mutuelle soumise aux dispositions du Livre 11 du Code de la Mutualité, immatriculée

au répertoire SIRENE sous le n° 403 596 265

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Loin. Jean

un — sAngel) ARTICLE 8 — LOI APPLICABLE — ELECTION DE DOMICILE — ATTRIBUTION DE COMPETENCE La présente convention est régie par la loi française.

Pour l'exécution des présentes et de leurs suites, il est fait élection de domicile pour chacune

des parties en son siège social, indiqué ci-dessus.

En cas de litige dans l’exécution et/ou l'interprétation de la présente convention, si les tentatives

de règlement amiable se sont révélées infructueuses, celui-ci sera porté devant le Tribunal

judiciaire compétent.

Fait en deux exemplaires, à

Le

Pour Mutualia Alliance Santé Pour COMMUNE DE SAINT JEAN D'ANGELY

Le Directeur Développement

Monsieur Laurent TERLUTTE y Maire

Madame Françoise MESNARD

Mutualia Alliance Santé — 14 Rue des Rosati — 62000 ARRAS

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SaintJean ULUaUIa Angely

ALLIANCE SANTÉ

Annexe 1 - Tableau de garanties

Honoraires médicaux : consultations et actes techniques

- Généralistes et spécialistes adhérents à l'OPTAM / OPTAM-ACO 100 % 125 % 150 % 200 %

- Généralistes et spécialistes non adhérents à l'OPTAM / OPTAM-ACO 100 % 100 # 130 % 189 %

Actes d'imagerie et d'échographie - IRM, endascopie,radiolagie, scanner.

- Praticiens adhérents à l'OPTAM / OPTAM-ACO 100 % 125 % 150 % 200 %

- Praticiens non adhérents à l'OPTAM / OPTAM-ACO 100 % 100 % 130 % 180 %

Séances de psychologues prises en charge par le RO (1) 100 % 100 100 % 100 %

Analyses el examens de laboratoire 100 % 100 % 125 % 150 %

Médicaments

- Médicaments pris en charge par le RO (y.c vaccins) 100 % 100 % 100 % 100 %

Substituts nicotiniques pris en charge par le RO (liste disponible sur ameli.fr} 100 % 100 % 100 % 100 %

- Vaccins anti-grippe Haïis réels Frais réels Frais réels Hais réels

Matériel médicol pris en charge par le RO : pansements, orthopédie, minerves, genouilleres... 100 % 150 % 200 % 300 %

Transport pris en charge par le RO 100 % 100 % 100 % 100 %

ù

Honoraires - actes technique et cliniques

- Praticiens adhérents à l'OPTAM / OPTAM-ACO 100 125 % 150 % 200 %

- Praticiens non adhérents à l'OPTAM / OPTAM-ACO 100 % 100 % 130 % 180 %

Honoraires médicaux et chirurgicaux

- Praticiens adhérents à l'OPIAM / OPIAM-ACO 100 % 150 % 200 % 300 %

- Pialiciens non adhérents à l'OPTAM / OPTAM-ACO 100 % 130 % 180 % 200 %

Frais de séjour 100 % 150% 200 % 300 %

Forfait journalier hospitalier (2) Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels

Forfait patient urgences et Forfait actes lourds Qui Qui Oui Qui

Chambre particulière avec nuitée (3) - S0 € / jour 70 € / jour 90 € / jour

Fortait d'accompagnement de l'enfant (4) - 15 € / jour 25 € / jour 30 € / jour

Forfait contort à l'hôpital : TV, téléphone, wifi, journaux, chambre particulière en ambulatoire (5) - 5 € / jour 5 € / jour 5 € / jour

PTE BELVE ATE VPN

Equipements 100% Santé (7)

Equipements à tarifs libres (7)

- Verres simples + monture

- Verres complexes + monture

- Verres très complexes + monture

- Verres mixtes : 1 verre simple et 1 verre complexe + monture

- Verres mixtes : 1 verre simple et 1 verre très complexe + monture

- Verres mixtes : 1 verre complexe et 1 verre très complexe + monture

Lentilles prises en charge ou non par le RO (y.c jetables) (8)

Autes prestations optiques 100% Santé (9)

Aulres prestations opliques à tarifs libres (9)

Chirurgie réfractive

Soins et prothèses relevant du dispositif 100 % Santé (9)

Soins pris en charge par le RO ne relevant pas du dispositif 100% Santé (9)

Prothèses ne relevant pas du dispositif 100% Santé (9)

- Prothèses prises en charge par le RO (y. inlay core)

- Prothèses non prises en charge par le RO mais figurant à la nomenclature RO (10)

- Inlays / Onlays pris en charge par le RO

Orthodontie prise en charge par le RO

Orthodonlie non prise en charge par le RO (11)

Forfait global IPP (Implantologie, parodontologie, prophylaxie bucco-dentaire) non PEC RP (10)

Plafond annuel de la garantie dentaire

{ensemble des prestations dentaires hors dispositif 100 % santé) (12)

Frais réels plafonnés au

prix limite de vente

100 € dont 50 € rmax

monture

200 € dont 50 € rmax

monture

200 € dont 50 € max

monture

159 € dont 59 € max

monture

150 € dont 50 € max

monture

200 € dont 50 € max

monture

100 %

Hais 1éels plafonnés au

prix limite de vente

100 %

Fais réels plafonnés au

prix limite de vente

100 &e

125 %

150%

Frais réels plafonnés au

prix limite de vente

150 € dont 75 € max

monture

300 € dont 75 € inax

monture

300 € dont 75 € imax

monture

200 € dont 75 € max

monture

200 € dont 75 € max

monture

300 € dont 75 € max

monture

150 € pour 2 ans

Fais réels plafonnés au

prix limite de vente

100 %

400 € / oeil / an

Frais réels plafonnés au

prix limite de vente

125 %

200 %

200 € / an

125 %

200 %

200 € / an

200 € / an

1000 € / an

Fais réels plafonnés au

prix limite de vente

200 € dont 100 € max

monture

400 € dont 100 € max

monture

400 € dont 100 € max

monture

300 € dont 100 € max

monture

300 € dont 100 € max

monture

400 € dont 100 € max

monture

200 € pour 2 ans

Hais réels plafonnés au

prix limite de vente

100 %

500 € / oeil / an

Frais réels plafonnés au

prix limite de vente

150 %

300

300 € / an

150 %

250 %

300 € / an

300 € / an

1500€/an

Mutualia Alliance Santé — 14 Rue des Rosati - 62000 ARRAS

Mutuelle soumise aux dispositions du Livre Il du Code de la Mutualité, immatriculée

au répertoire SIRENE sous le n° 403 596 265

0426 0126convention _muter

Frais réels plafonnés au

prix limite de vente

300 € dont 100 € max

monture

500 € dont 100 € max

monture

500 € dont 100 € max

monture

400 € dont 100 € max

monture

400 € dont 100 € max

monture

500 € dont 100 € max

monture

300 € pour 2 ans

His réels plafonnés au

prix limite de vente

100 %

600 € / oeil / an

Haiïs réels plafonnés au

prix limite de vente

200 %

400 %

400 € / an

200 %

300 %

400 € / an

400 € / an

2 000 € / an

AR Prefecture

017-211703475-20260709-2026_07_D11-DE

Reçu le 13/07/2026Ent Jear sAngély

ALLIANCE SANTÉ

ë Frais réels plafonnés au Frais réels plafonnés au Frais réels plafonnés au Frais réels platonnés au Equipements 100% Santé (13) ptix limite de vente prix limite de vente ptix limite de vente prix limite de vente

Equipements à tarifs libres (13) 100 % 150 % 200 % 300 %

Soins, forfait thermal, transport, hébergement : si prestations prises en charge par le RO (14) 100 % 100% + 100 € 100 % + 200 € 100 % + 200 €

i 100 % 100 % 100 100 %

pas douces : ostéopathie, chiropractie, acupuncture, étiopathie, diététicien, psychomo- : 20 € / séance 30 € / séance 35 € / séance

Homéopathie et pharmacie (dont le taux de TVA est 2,10% ou 10%) prescrites (14) -

Fournitures et entretien appareillage auditif -

Vaccins prescrits .

Appareillage médical prescrit (achat ou location) -

Visite annuel du sport + test d'effort =

Substituts nicotiniques / Sevrage tabagique prescrits - Prestations utilisables dans la limite du forfait global.

Protheses capillaires suite à radio /chimiothérapie -

Psychologue libéral, psychothérapie -

Contraception prescite =

Assistance médicale à la procréation -

Pédicure / podologue &

Mutualla Assltance (cf notice Mutualia Assistance) Oui Oui Oui Oui Réseau de soins optique Qui Qui Oui Oui Téléconsultation Oui Oui Oui Qui

BR : Base de Remboursement; BRR : Base de Rernboursement Reconstiluée; CCAM : Classification Commune des Actes Médicaux; DR : Dépense Réelle; FR - Frais Récls: MR - Montant du Remboursement de l'Assurance

Maladie; NGAP : Nomenclature Générale des Actes Professionnels; OPTAM : Option Pratique TArifaire Maitrisée applicable à l'ensemble des médecins; OPTAM-ACO : Option Pratique TArifaire Maitrisée applicable à l'ensemble

des médecins exerçant une spécialité d'Anesthésie-réanimateurs, de Chirurgie ou de gynécologie-Obstétrique; PEC RO : Pris En Charge par le Régine Obligatoire; NON PEC RO : Non Pris En Charge par le Régime Obligatoire;

PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale; RO : Régime Obligatoire; RSS : Remboursement Sécurité Sociale; SMR : Service Médical Rendu; TA : Tarif d'Autorité; TM : Ticket Modérateur; AM : Alsace Moselle; HAM :

Hors Alsace Moselle.

Sauf précisions contraires, les prestations sont indiquées en pourcentage de la BR et incluent la part de remboursement du RO en vigueur au jour de la conclusion du présent contrat. Lorsque les prestations sont forfaitaires,

la Mutuelle rembourse le montant indiqué. Les remboursements équipements optiques et aides auditives, incluent la prise en charge RO et le TM. Lorsque le professionnel de santé ou l'établissement de santé n'est pas

conventionné avec l'Assurance maladie, la BR est le tarif d'Autarité (dont le montant est trés intérieur aux tarils de remboursement pour les prolessionnels de santé ou l'établissement conventionné). Les prestations sont

accordées dans la limite des frais engagés sur présentation de justificatifs etsous réserve de remboursement par le RO, sauf stipulation contraire. Les taux de remboursement de l'Assurance Maladie Obligatoire sont exprimés à titre indicatif et peuvent ètre modifiés par décision lé ive ou ré taire. En cas de modification de la PEC RO, la prise en charge de la mutuelle compensera automatiquement ce déremboursement. Les prestations

forlaitaires (hors équipements optiques (monture et verres) et audioprothèses) et les plafonds en euros ainsi que les limites en jours s'entendent par bénéficiaire et par année(s) civile(s), ils se renouvellent au ter janvier suivant la fin de périodicité précisée.

(1) La Mutuelle rembourse les soins selon les conditions prévues dans le dispositif «Mon Soutien Psy»

(2) Prévu à l'article 1. 174-4 du Code de la Sécurité sociale, à l'exclusion du forfait journalier facturé par les établissements médico-sociaux visés à l'article L. 312-1 du Code de l'action sociale et des familles

(3) Prise en charge limitée à 60 jours par an et par bénéficiaire pour les séjours en établissements psychiatriques et en établissements de soins de suite et de réadaptation. La limite est portée à 120 jours par année civile et

pat bénéficiaire en centre de rééducation, déduction faite des 60 jours si cumul de 2 types d'hospitalisations. Quelle que soit la catégorie de l'établissement, la nature et la durée du séjour, la prise en charge de la chambre

particulière par année civile et par bénéficiaire est plafonnée à un montant égal à 2 fois le PMSS en vigueur.

{4) Prise en charge limitée à 60 jours par an, par bénéficiaire et limitée aux enfants de moins de 18 ans.

(5) Prise en charge limitée à 30 jours par année civile, par bénéficiaire.

(6) L'achat d'équipements optiques (monture, verres, lentilles) achetés sur internet peut être pris en charge au titre des garanties complémentaires Mutualia sur présentation :

- d'une prescription,

- d'une facture acquittée en provenance d'un établissement français

(7) Tels que définis réglementairement et selon les modalités et conditions de prise en charge prévues par la garantie. Equipements composés de deux verres et une monture. Limité à un équipement tous les deux ans, sauf

en cas d'évolution de la vue et pour les enfants, selon les conditions et modalités de prise en charge prévues par la garantie.

(8) For lait valable pour 2 ans, au-delà, remboursement des lentilles prises en charge par le RO à hauteur du M.

{2) 1els que définis réglementairement et selon les modalités et conditions de prise en charge prévues par la garantie.

(10) Prestations inscrites à la Classification Commune des Actes Médicaux pour l'activité bucco-dentaire.

{1} Prestations inscrites à la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP).

(12) Plafond applicable sur l'ensemble des prestations dentaires. Une fois le plafond atteint par le bénéficiaire au cours de l'année civile, les remboursements par la Mutuelle seront limités à 125% de la 8R sur les prothèses

et l'orthodontie remboursées par le RO.

(B} Tels que définis réglementairement et selon les modalités et conditions de prise en charge prévues par la garantie. La prise en charge est limitée à une prothèse par oreille et par bénéficiaire, tous les 4 ans, selon les

conditions prévues par la garantie avec un remboursement limité à 1700£€/oreille.

(14) Forfait annuel.

{15} Forfait à utiliser librement sur les différentes prestations, dans la limite du montant du forfait indiqué et si elles sont non PEC RO. Pour les Professionnels de santé réglementés : le praticien doit justifier d'un numéro ADELI

ou d'une inscription au Réperloire Partagé des Professionnels de Santé (RPPS) ou d'un numéro HNESS. Pour les Professionnels de santé non réglementés : le praticien doit justifier son inscription à l'annuaire professionnel

ou à l'organisation représentative de l'activité (fédération/syndicat professionnel), ou justifiant par diplôme (copie du justificatif, du titre RNCP) de son aptitude professionnelle. Pour étre remboursé, une facture acquittée au

nom du bénéficiaire indiquant les dites références et le détail des actes pratiqués doit être fournie.

(16) Maximum 4 séances par bénéficiaire et par an.

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Mutuelle soumise aux dispositions du Livre Il du Code de la Mutualité, immatriculée

au répertoire SIRENE sous le n° 403 596 265

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Reçu le 13/07/2026Ville de

SaintJean

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Annexe 2 - Public cible bénéficiaire de l'offre Santé Mutuelle des Territoires

Le dispositif est ouvert à toutes personnes physiques remplissant l’une des 2 conditions suivantes,

au jour de son adhésion :

* son lieu de résidence habituelle se trouve sur le territoire visé par le partenariat et elle peut

le justifier;

° son lieu de travail habituel se trouve sur le territoire visé par le partenariat et elle peut le

justifier.

Toute personne remplissant l’une des deux conditions ci-dessus, adhérant au règlement

Mutualiste « Mutuelle des Territoires » en ouvre droit à ses ayants droit tel que définis par les

statuts de la Mutuelle.

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Annexe 3 - Condition de mise à disposition d’un espace d'accueil

C] Cette mise à disposition est réalisée à titre gratuit.

C1 Aucune mise à disposition d'un espace accueil n'est prévue

C] Cette mise à disposition est réalisée à titre onéreux.

Ainsi, pour chaque jour de permanence effectuée, le partenaire appellera à Mutualia

une redevance de euros qui fera l'objet d'une facturation semestrielle.

Toute facture devra être adressée :

Soit par courrier à :

MUTUALIA ALLIANCE SANTE

Service Comptabilité

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Soit par courriel à :

comptafournisseurs.mas@mutualia.fr

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Annexe 4 — Réunion bilan

Afin de permettre au partenaire d’avoir une visibilité quant au déploiement de l'offre sur son

territoire, une réunion « bilan » pourra être organisée et assurée par Mutualia, dès lors qu'il lui

en sera fait la demande, dans la limite d’une réunion par an.

A cette occasion, un échange préparatoire aura lieu entre le Partenaire et la Mutuelle afin de

déterminer les éléments d'informations souhaités ainsi que le support utilisé lors de cette

présentation.

Les modalités d'intervention de la Mutuelle seront également abordées au cours de cet

échange.

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