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Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune de Saint-Pierre-des-Corps.
Lien du pdf (unknown - dossier chatelus 2025)
Thèmes du document : Famille, Santé, Transports,
St | IERRE
=LR CORPS
FICHE D'INSCRIPTION
ETE 2025
Pièces à fournir :
[] Attestations CPAM
[1 Mutuelle
Ê Assurance Extra-scolaire
O Carnet de santé ou certificat médical (Vaccinations à jour)
[ Un Acompte de 25 €
Ecole ou l’enfant est scolarisé
Niveau
Séjours courts à Châtelus-le-Marcheix
Identité de l’enfant
Nom
Prénom
Date de naissance / /
Sexe [] Féminin O] Masculin
3 séjours en juillet : |. | réservé au service:
D
DO choix n°.
…, - Ochoxn°.…
: 7 Îchoixn°
«Du 7 au 11 juillet
Du 14 au 18 juillet |
Du 21 au 25 juillet.
%
% Responsable 1
Nom
Prénom
Adresse
CP Ville
= @
ë / 1 /
À Responsable Légal
Profession :
Employeur
Tél employeur / / / /
N° alloc CAF
> Situation familiale des parents
D Célibataire OIMarié(e)s [ Pacsé(e}s OUnion Libre
[ Divorcé(e)s [1 Séparé(e)s C1 Veuf (ve)
En cas de divorce ou de séparation, le droit de visite est-il
accordé à l’autre parent ?
O oui [ non (fournir le jugement refusant ce droit)
o Cas de garde exclusive (fournir le jugement)
Nom et Prénom du responsable légal exerçant la garde :
‘3 séjours en août . :
Ü] choix n°...
© choix n°...
Du 28 au 1 août ;
,Du 4 au 8 août Du 12 au 16 août . : [lchoixn° ©
Se
% Responsable 2
Nom
Prénom
Adresse
Ville
[l Responsable Légal
Profession :
Employeur
Tél employeur / / / /
N° alloc CAF
1. Personnes à prévenir en cas d’urgence
Nom Prénom
Qualité
Fe ST
Nom Prénom
Qualité Séjours courts
Centre de vacances de Châtelus-le-Marcheix
Choix du séjour :
b Merci de préciser le choix du séjour par ordre de priorité.
Un second séjour pourra vous être proposé en fonction du nombre d'inscriptions.
D Du lundi au vendredi ©; |. Séjour 1
7 au 11 Juillet 2025
14 au 18 Juillet 2025
21 au 25 Juillet 2025
28 au ler Août 2025
4 au 8 Août 2025
12 au 16 Août 2025
# RENSEIGNEMENTS MEDICAUX
+ Vaccins obligatoires :
* Diphtérie-Tétanos-Poliomyélite-Coqueluche-Haemophilus influenzae b Dernier rappel : __ / _ /
e Vaccins recommandés :
+ Hépatite B Dernier rappel : ___ / /
*Rubéole Oreillons Rougeole Dernier rappel : __ / /
° BCG Dernier rappel : ___ / /
+ Autres Précisez iii ieeseeeserreensnesee Dernier rappel : __ / /
Votre enfant a déjà eu les maladies suivantes Cochez la case correspondante
Rubéole D Varicelle DO Scarlatine C Oreillons O Coqueluche © Otite 0
Votre enfant présente une allergie ou un risque de réactions allergiques Précisez
Votre enfant est porteur d’un handicap, ou suivi pour un problème de santé nécessitant des conditions d’accueil personnalisées Précisez
Recommandations utiles des parents (difficultés de santé, opérations, rééducations, lunettes...)
Régime Ü Sans porc Ü Sans viande
Médecin traitant / / / /
# AUTORISATIONS
J'autorise mon enfant à utiliser tous types de transports en commun dans le cadre des activités Q J'autorise les prises de vue de mon enfant et la diffusion de photos, enregistrements vidéo et sonores Ü J'autorise le (la) directeur (trice) à faire soigner, hospitaliser ou prendre les mesures nécessaires en cas d'urgence
Je soussigné(e), .…............................ sisi sesisieeeseeeeeseseseneeeeenees Père-Mère- Tuteur légal- responsable de l’enfant sus nommé certifie exactes, les informations renseignées dans ce dossier, avoir donné tous les renseignements nécessaires et m'engage à signaler tout changement de situation
Le / / Signature
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