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Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune de Saint-Pierre-des-Corps.
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Thèmes du document : Transports, Famille, Justice et droit,
a frre
AE CORPS
FICHE D'INSCRIPTION
Accueil de loisirs - Eté 2025
Pièces à fournir : [ Carnet de Santé [1 Attestation d’Assurance
| Prénom
Juillet : du lundi 7 juillet au vendredi 1° août 2025
© PL Courier 3/6 ans
C Pierre Sémard 3/6 ans
Ci Grands Arbres 6/15 ans
Août : du lundi 4 août au mardi 26 août 2025
Sexe [] Féminin [] Masculin
i Niveau
D Pierre Sémard 3/6 ans
© Grands Arbres 6/15 ans réservé au service
* Responsable 1
Nom
Prénom
Adresse
CP Ville
Π@
F ST
À Responsable Légal
Tél employeur 2 4 1 1
N° alloc CAF
> Situation familiale des parents
O Célibataire & Marié(e}s © Pacsé(e)s CUnion Libre
D Divorcé(e}s CiSéparé(e}s H Veuf (ve)
En cas de divorce ou de séparation, le droit de visite est-il
accordé à l’autre parent ?
D oui C non (fournir le jugement refusant ce droit)
o Cas de garde exclusive (fournir le jugement)
Nom et Prénom du responsable légal exerçant la garde :
D'autorise la Commune de Saint Pierre des Corps à transmettre mon
attestation d'Assurance à l’autre partie en cas d'accident survenu sur
les temps périscolaire et extrascolaire impliquant mon enfant.
[ J'autorise mon enfant à utiliser tous types de transports
en commun dans le cadre des activités
[] J'autorise les prises de vue de mon enfant et la diffusion de photos,
enregistrements vidéo et sonores
[autorise le (la) directeur(trice) à faire soigner, hospitaliser ou.
prendre les mesures nécessaires en cas d'urgence .
Identité de l’enfant
Nom
| Date de naissance / /
! Ecole où enfant est scolarisé
% Responsable 2
Nom
Prénom
Adresse
CP Ville
= 111
Cl Responsable Légal
Tél employeur / / / /
N° alloc CAF
1. Personnes à prévenir en cas d’urgence
Nom Prénom
Qualité
ês 1 1 1
Nom Prénom
Qualité
/ / / /
Û J'autorise mon enfant à venir seul et à repartir seul du centre ou de
l’arrêt de bus : .
Û J'autorise les personnes suivantes à venir chercher mon enfant sur le centre et / ou à l'arrêt de bus(+ de 15 ans) :
NON TR Re ner Se
NOMME SENS rn N PLTN T O TR TEST ACCUEIL DE LOISIRS
Ê Paul louis Courier (juillet uniquement) O Pierre Sémard Ê] Grands Arbres
Période(s) d'inscription : entourez les jours et précisez la formule ci-dessous (1 seule formule / semaine)
été Lundi Mardi Mercredi | Jeudi Vendredi Formule*
Semaine 1 7 8 9 | 10 11 * Formules :
# | Semaine 2 te 15 16 | 17 18 7 | [n°1 journée 8h00/18h00 5 | Semaine3 | 21 | 22 23 24 | 25 n°2 demi-journée 8h00/12h00 Semaine 4 | 28. 29 30 31 | RS n°3 avec repas départ 13h00 _ Semaine 5 4 5 6 7 8 n°4 demi-journée AM 13H30/18H30 8 _ Semaine 6 1 12 14 15 h LL | n°5 demi-journée repas arrivée 12h00 Semaine 7 18 | 19 21 22
Fin Août [ Lundi 25 | | Mardi 26 | | formule journée uniquement sous réserve de place
O Accueil matin à partir de 7h30 (pour les Grands Arbres accueil sur Pierre Sémard)
O Accueil soir jusqu'à 18h30 sur chacun des accueils de loisirs
BUS: Présences des animateurs à partir de 8h20 et le soir jusqu'à 17h30
DEPART 8H30 [Ul RETOUR à partir de 17h Cl
Information : L'enfant présent à l'arrêt de bus après 17h30 sera ramené sur l’accueil de loisirs. Les parents devront venir chercher leur enfant sur l’accueil.
Choix ARRET DE BUS :
[ Val Fleuri (Rue de l'Eridence) CO Paul louis Courier
Ê] République (devant la bibliothèque) El Pierre Sémard (côté accueil de loisirs) Rue André Marteau Rue Henri Barbusse
Renseignements médicaux :
> Vaccins obligatoires
* Diphtérie-Tétanos-Poliomyélite-Coqueluche-Haemophilus influenzae b Dernier rappel : / /
> Vaccins recommandés :
* Hépatite B Dernier rappel : 7 /
* Rubéole Oreillons Rougeole Dernier rappel: / __/
*BCG Dernier rappel: / /
+ Autres Précisez sie Dernier rappel : ____ /__ /
Votre enfant a déjà eu les maladies suivantes Cochez la case correspondante
Rubéole C Varicelle © Scarlatine © Oreillons D Coqueluche [ Otite C
Votre enfant présente une allergie ou un risque de réactions allergiques Précisez
Votre enfant est porteur d’un handicap, ou suivi pour un problème de santé nécessitant des conditions d’accueil personnalisées Précisez
Recommandations utiles des parents (difficultés de santé, opérations, rééducations, lunettes.)
Régime alimentaire Ci Sans porc © Sans Viandes
Je soussigné(e), .….................................. issues Père-Mère- Tuteur légal- responsable de l'enfant sus nommé certifie exactes, les informations renseignées dans ce dossier, avoir donné tous les renseignements nécessaires et m'engage à signaler tout changement de situation.
Le .......….. FL PL Signature
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