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Document publié le Jeudi 1 janvier 2026 par la commune de Saint-Pierre-des-Corps.
Lien du pdf (unknown - fiche inscription chatelus 2026)
Thèmes du document : Santé, Famille, Transports,
alé
AE CORPS
FICHE D'INSCRIPTION
ETE 2026
Pièces à fournir :
A Attestations CPAM
© Mutuelle
[] Assurance Extra-scolaire
[1 Carnet de santé ou certificat médical (Vaccinations à jour)
[ Un Acompte de 25 €
Séjours courts à Châtelus-le-Marcheix
Identité de l’enfant
Nom
Prénom
Date de naissance / /
Sexe CO Féminin [ Masculin
3 séjours en août réservé au Service
Du 3 au 7 août O] choix n°...
Du 10 au 14 août Q choix n°.......…
Ecole ou l’enfant est scolarisé
Niveau
3 séjours en juillet réservé au Service
Du 6 au 10 juillet [] choix n°...
Du 13 au 17 juillet [ choix n°...
Du 20 au 24 juillet Ê choix n°...
Du 27 au 31 juillet Ê] choix n°...
< Responsable 1
Nom
Prénom
Adresse
CP Ville
FES / / |
[] Responsable Légal
Profession :
Employeur ___
Tél employeur / / / /
N° alloc CAF
> Situation familiale des parents
Ê Célibataire EMarié(e)s [1 Pacsé(e)s DUnion Libre
O Divorcé(e)s [1 Séparé(e)s D Veuf (ve)
En cas de divorce ou de séparation, le droit de visite est-il
accordé à l’autre parent ?
O oui TO non (fournir le jugement refusant ce droit)
o Cas de garde exclusive (fournir le jugement)
Nom et Prénom du responsable légal exerçant la garde :
+ Responsabie 2
Nom _
Prénom
Adresse
CP Ville
Ben a
æ J__ 1)
[1 Responsable Légal
Profession :
Employeur
Tél employeur / / / /
N° alloc CAF
1. Personnes à prévenir en cas d’urgence
Nom Prénom ____
Qualité
és ST
Nom __ Prénom
Qualité Séjours courts
Centre de vacances de Châtelus-le-Marcheix
Choix du séjour :
b Merci de préciser le choix du séjour par ordre de priorité.
Un second séjour pourra vous être proposé en fonction du nombre d'inscriptions.
Du lundi au vendredi Séjour 1 Séjour 2
6 au 10 Juillet 2026
13 au 17 Juillet 2026
20 au 24 Juillet 2026
27 au 31 Juillet 2026
3 au 7 Août 2026
10 au 14 Août 2026
+ RENSEIGNEMENTS MEDICAUX
e Vaccins obligatoires :
+ Diphtérie-Tétanos-Poliomyélite-Coqueluche-Haemophilus influenzae b Dernier rappel : / Î
e Vaccins recommandés :
+ Hépatite B Dernier rappel : 7 _/
-Rubéole Oreillons Rougeole Dernier rappel : 7}
-BCG Dernier rappel : ____ / / co
° Autres PrÉCISeZ eee eeeeeeeneseeereanecrecee Dernier rappel : ____/ fn — — —
Votre enfant a déjà eu les maladies suivantes Cochez la case correspondante
Rubéole D Varicelle Cl Scarlatine Cl Oreillons DO Coqueluche D Otite
Votre enfant présente une allergie ou un risque de réactions allergiques Précisez
Votre enfant est porteur d’un handicap, ou suivi pour un problème de santé nécessitant des conditions d'accueil personnalisées Précisez
Recommandations utiles des parents (difficultés de santé, opérations, rééducations, lunettes.)
Régime [ Sans porc Ü Sans viande
Médecin traitant HN / / / /
+ AUTORISATIONS
J'autorise mon enfant à utiliser tous types de transports en commun dans le cadre des activités D J'autorise les prises de vue de mon enfant et la diffusion de photos, enregistrements vidéo et sonores D J'autorise le (la) directeur (trice) à faire soigner, hospitaliser ou prendre les mesures nécessaires en cas d'urgence
Je soussigné(e), sise Père-Mère- Tuteur légal- responsable de l'enfant sus nommé certifie exactes, les informations renseignées dans ce dossier, avoir donné tous les renseignements nécessaires et m'engage à signaler tout changement de situation
Le / / Signature
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