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unknown - enfant sup fev 2025
Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune de Bayenghem-lès-Éperlecques.
Lien du pdf (unknown - enfant sup fev 2025)
Thèmes du document : Santé, Famille, Union Européenne,
Enfant
supplémentaire
Renseignements
de
l'enfant
PrÉNOM
: nine
sr
sn sosnoennrs ere ess ssnuessneessns
OGarçon
/
UFille
Age
nn
Date
de
naissance
:
us
projet
d'accueil
individualisé
(PAT)
Oui
Q
Non
Q
(merci
de
fournir
le document
lors
de
l'inscription)
PIÈCE À FOURNIR : Q Le
dossier
rempli
avant
le
25/01
Ü
Le
questionnaire
Q
Photocopie
des
vaccins
à jour
QI
Le
paiement
(chèque
à
l'ordre
du
Trésor
Public)
Q
Une
attestation
de
CAF
avec
le quotient
familial
si
inférieur
ou
égal
à 1 067
€
Q
Fiche
sanitaire
Q
Attestation
d'assurance Si les
photocopies
du
carnet
de
vaccination
et
l'attestation
d'assurance
ont
déjà
été
données
pour
l'année
scolaire
en
cours,
il n'est
pas
nécessaire
de
les
transmettre
une
nouvelle
fois
Par
contre
si
votre
enfant
de
3
ans
n'est
pas
propre
ni
scolarisé
il
ne
sera
pas
accepté
Mon
enfant
ira
à la garderie
le lundi
10
février
au
matin
Q
Oui
Q
Non
Est-ce
qu'il
vous
faut
une
attestation
de
présence
? U
Oui
Q
Non Bayenghémois
Extérieurs
Garderie
Semaine
1
Du
10
au
14
février Semaine
2
Du
17
au
21
février
127/
22m
semaine
Bayenghémois
Tranche
QF+<
1067
Euros
Tranche
QF>
1067
Euros
ler
enfant
1A
40.00
Euros
4A
45.00
Euros
2ème
enfant
2A
39.00
Euros
DA
44.00
Euros
3ème
enfant
+
3A
38.00
Euros
6A
43.00
Euros
Garderie
5,50
Euros
Extérieurs
Tranche
QF+
1067
Euros
Tranche
QF>
1067
Euros
ler
enfant
1B
47.00
Euros
4B
52,00
Euros
2ème
enfant
2B
46.00
Euros
5B
51.00
Euros
3ème
enfant
+
3B
45,00
Euros
6B
50.00
Euros
Garderie
8.50
Euros
Semaine
Tranche
Calcul
Total
1 2
Total
Enfants
Tranche
Total
Général
Le
Maire
de
la
Commune
de
Bayenghem-lez-Eperlecques
sis
au
47
rue
François
Mitterrand
à
Bayenghem-lez-Eperlecques
A
désigné
Le
Centre
de
Gestion
du
Pas-de-Calais
sis Alée
du
Château
à
Bruay-la-Buissière
en
qualité
de
délégué
à
la
protection
des
données.
Les
données
recueillies
dans
ce
formulaire
sont
destinées
à
la
réalisation
du
traitement
: inscriptions
au
centre
de
loisirs.
Les
données
ne
sont
destinées
qu’à
la
mairie
de
Bayenghem-tez-Eperlecques
et
ne
sont
transmises
à aucun
tiers.
Elles
sont
conservées
pendant
une
durée
de
2 ans.
Conformément
aux
articles
15
à
22
du
règlement
2016/679
du
Parlement
européen
et du
Conseil
du
27
avril
2016,
vous
disposez
d’un
droit
d'accès,
de
rectification,
d’effacement,
de
limitation,
d'opposition
et
de
portabilité
des
données
vous
concernant.
Pour
exercer
ces
droits,
nous
vous
invitons
à
contacter
par
courrier
postal
e
centre
de
gestion
aîlée
du
château
62700
Bruay-la-Buissière
ou
via
[a
plateforme
dédiée
en
ligne
«
démarches
simplifiées.fr
». Si vous
estimez,
après
nous
avoir
contactés,
que
vos
droits
ne
sont
pas
respectés,
vous
pouvez
adresser
une
réclamation
à
la
CNIE ue nee
MINISTÈRE
DE
LA
JEUNESSE
ET
DES
SPORTS
cerfa
Code
de
l'Action
Sociale
et des
Famities
N° 10008*02
4 -
ENFANT
NOM :
FICHE
SANITAIRE
DE
LIAISON
PRÉNOM
:
DATE
DE
NAISSANCE
:
GARÇON
[1
FILLE
_
0
CETTE
FICHE
PERMET
DE
RECUEILLIR
DES
INFORMATIONS
UTILES
PENDANT
LE
SÉJOUR
DE
L'ENFANT
;
ELLE
ÉVITE
DE
VOUS
DÉMUNIR
DE
SON
CARNET
DE
SANTÉ
ET
VOUS
SERA
RENDUE
À
LA
FIN
DU
SÉJOUR.
2
- VACCINATIONS
(se référer au
carnet de santé
ou
aux certificats de vaccinations
de
l'enfant).
RCDOIRES | Oui | non
D
pes
| VACCINS RECOMMANDÉS
| DATES
Diphtérie
Hépatite
B
Tétanos
Rubéole
Oreillons
Rougeole
Poliomyélite
Coqueluche
Ou
DT
poiio
BCG
Ou
Tétracoq
Autres
(préciser)
Si
L'ENFANT
N'A
PAS
LES
VACCINS
OBLIGATOIRES
JOINDRE
UN
CERTIFICAT
MÉDICAL
DE
CONTRE-INDICATION
ATTENTION
: LE
VACCIN
ANTI-TÉTANIQUE
NE
PRÉSENTE
AUCUNE
CONTRE-INDICATION
3
- RENSEIGNEMENTS
MÉDICAUX
CONCERNANT
L'ENFANT
L'enfant
suit-il
un
traitement
médical
pendant
le
séjour
?
oui
El
non
[
Si
oui
joindre
une
ordonnance
récente
et les
médicaments
correspondants
(boîtes
de
médicaments
dans
leur
emballage
d'origine
marquées
au
nom
de l'enfant
avec
la
notice)
Aucun
médicament
ne
pourra
être
pris
sans
ordonnance,
L'ENFANT
A-T-il.
DEJA
EU
LES
MALADIES
SUIVANTES
?
RUBÉOLE
VARICELLE
ANGINE
RHUMATISME
SCARLATINE
ARTIGULAIRE
AIGÜ
Lout
|
]
{non
|
[oui]
}
[non]
]
[ouf
|
[non]
]
[oui|
Enon]
|
[oui [|
[non]
|
COQUELUCHE
OTITE
ROUGEOLE
OREILLONS
oui
Enon!
||[ouif
]
[non]
Ji[ouil
]
non]
||{om]
]
[non]
|
ALLERGIES
: ASTHME
oui]
non
l
MÉDICAMENTEUSES
oui
[
non
©
ALIMENTAIRES
oui
Ë
non
[1
AUTRES
PRÉCISEZ
LA
CAUSE
DE
L'ALLERGIE
ET
LA
CONDUITE
À
TENIR
(si automédication
le
signaler) INDIQUEZ
CI-APRÈS
:
ee
LES
DIFFICULTÉS
DE
SANTÉ
(MALADIE,
ACCIDENT,
CRISES
CONVULSIVES,
HOSPITALISATION,
OPÉRATION,RÉÉDUCATION)
EN
PRÉCISANT
LES
DATES
ET LES
PRÉCAUTIONS
À PRENDRE.) 4 - RECOMMANDATIONS
UTILES
DES
PARENTS
VOTRE
ENFANT
PORTE-T-IL
DES
LENTILLES,
DES
LUNETTES,
DES
PROTHÈSES
AUDITIVES,
DES
PROTHÈSES
DENTAIRES,
ETC... PRÉCISEZ.
L'ENFANT MOUILLE-T-IL SON LIT ?
NON
OCCASIONNELLEMENT
OUI
S'IL S'AGIT
DUNE
FILLE
EST-ELLE
RÉGLÉE
?
NON
OUI
5 - RESPONSABLE
DE
L'ENFANT
NOM
PRÉNOM
ADRESSE
(PENDANT
LE SÉJOUR
Numéros
de
téléphone
:
Mère
: domicile
:
portable
: 2
travail
:
Père
: domicile
:
portable
:
travail
:
NOM
ET TÉL.
DU
MÉDECIN
TRAITANT
(FACULTATIF)
Je
soussigné(e),
responsable
légal
de
l'enfant,
déclare
exacts
les
renseignements
portés
sur
cette
fiche
et autorise
le
responsable
du
séjourà
prendre,
le
cas
échéant,
toutes
mesures
(traitement
médical,
hospitalisation,
intervention
chirurgicale)
rendues
nécessaires
par l'état de
l'enfant.
J'autorise
également,
si nécessaire,
le directeur
du
séjour
à
faire
sortir mon
enfant
de
l'hôpital après
une
hospitalisation. N°
de
sécurité
sociale
:
Date
:
Signature :
A
REMPLIR
PAR
LE
DIRECTEUR
À
L'ATTENTION
DES
FAMILLES
COORDONNÉES
DE
L'ORGANISATEUR
DU
SEJOUR
OÙ
DU
CENTRE
DE
VACANCES
OBSERVATIONS AUTORISATIONS
PARENTALES
GLOBALES
LIEU
D'ACCUEIL
PETITE
ENFANCE
CENTRE
DE
LOISIRS
- CENTRE
DE
VACANCES
Merci
de
lire,
de
dater
et
de
signer
chaque
autorisation,
Autorisation
renouvelée
par
tacite
reconduction
d'une
année
sur
l'autre.
NOM
DE
L'ENFANT
?ésnriscrsrenenerememneneeneenennnner
ere
cree
er fee
ever
EEE
RR CREER
ER
+
NOM
DU
RESPONSABLE
LEGAL
fussesrunecermmesereeenrenseenennnenr
nets
ts
Je
soussigné
(e)
avoir
pris
connaissance
des
points
ci
dessous
:
o
AUTORISATION
DE
SORTIE
AGTIURANNEELNN
LE
DRR
IR
Mon
enfant
peut
participer
aux
sorties
éducatives
organisées
par
le
Lieu
d'Accueil
Petite
Enfance
ou
le
Centre
Social.
Je serai
prévenu(e)
au
préalables
des
sorties,
notamment
celles
nécessitant
un
moyen
de
transport.
Signature
o
AUTORISATION
D'HOSPLTALISATION
Je
donne
pourvoir
à
Mme,
Mlle,
Mr
la/le
Responsable
du
Centre,
où
à
défaut
son
Adjoint,
en
Cas
d'impossibilité
de
me
joindre,
de
faire
pratiquer
des
examens
médicaux
et/ou
de
fatre
hospitaliser
mon
enfant
en
cas
d'urgence.
Signature
o
AUTORISATION
D'INTERVENTION
CHIRURGICALE
En
cas
d'impossibilité
de
me
joindre,
j'autorise
les
soins
hospitaliers
et
si
besoin,
lanesthésie
de
man
enfant
au
cas
où,
victime
d'un
accident
ou
d'une
maladie
à
évolution
rapide,
il
aurait
à
subir
une
intervention
chirurgicale,
Signature
o
AUTORISATION
DE
PUBLICATION
A
l'occasion
de
sorties
ou
d'activités
pédagogiques,
il
se
peut
que
mon
enfant
soit
photographié
pour
publication
dans
un
journal,
une
brochure,
une
note
d'information,
je
donne
autorisation
pour
ces
prises
de
photos
ef
ces
publications.
Signature
SERVICES
/DOCUMENTS
GENERAUX
/
GABARITS
MODELES
/ AUTORISATIONS
PARENTALES
GLOBALES