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Compte-Rendu - CME 2024 2027 DOC FicheRenseignement
Document publié le Vendredi 12 janvier 2024 par la commune de Mûrs-Erigné.
Lien du pdf (Compte-Rendu - CME 2024 2027 DOC FicheRenseignement)
Thèmes du document : Famille, Santé, Assurance,
Nom : ……………………………………… Prénom : ………………………………………
Date de naissance : ……………………… Classe : ………………………………………...
Etablissement scolaire : …………………………………………………………………………...
Adresse :
…………………………………………………………………………………………………
Portable (celui du jeune s’il en a un) : ……………………………………………………………….
Pour les parents séparés si vous souhaitez recevoir les informations (courrier, mail, convocation, compte rendu...) tous les deux merci de cocher la case suivante :
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
ENFANT CANDIDAT
Représentant légal 1 :
Nom : ………………………………………………. Prénom : …………………………………………
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………
N° de téléphone portable : ……………………… Fixe : ………………………………………………
Mail : ……………………………………………………………………………………………………….
Représentant légal 2 :
Nom : ………………………………………………. Prénom : …………………………………………
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………
N° de téléphone portable : ……………………… Fixe : ………………………………………………
Mail : ………………………………………………………………………………………………………. AUTORISATION PARENTALE
Votre enfant souhaite devenir membre du Conseil Municipal des Enfants (CME) de la ville de Mûrs- Erigné.
Afin de lui permettre de participer à ce dispositif, il est nécessaire de remplir cette autorisation parentale considérant que votre enfant est mineur.
Je soussigné(e)
Madame, Monsieur : ………………………………………………………………………………………….
Domicilié(e)…………………………………………………………………………………………………………
Représentant(e) légal(e) de l’enfant…………………………………………………………………….
En tant que père/ mère /tuteur/autre (préciser)………………………………………………….
Autorise mon enfant à participer aux différentes réunions et actions du Conseil Municipal des Enfants (CME).
Accepte de recevoir par voie postale et/ou par mail les différentes informations relatives au conseil (invitations, programmes, rendez-vous...)
Atteste avoir pris connaissance du fonctionnement du CME et accepte l’organisation, en particulier concernant les déplacements que mon enfant devra effectuer.
Autorise l’animateur du CME à transporter mon enfant en véhicule municipal pour tout déplacement dans le cadre de ses fonctions de conseiller.
Autorise la ville de Mûrs-Érigné en cas d’urgence, à se substituer à moi pour les actes nécessaires à la sécurité ou à la santé de mon enfant et à prendre toute décision que l’urgence médicale ou chirurgicale nécessiterait sur demande d’un médecin.
Autorise la ville de Mûrs-Érigné ainsi que les ayants droits, tels que les médias et les partenaires, à utiliser les images fixes ou audiovisuelles prises dans le cadre des actions CME ; sans contrepartie financière, sur tout support y compris les documents promotionnels et publicitaires réalisés et diffusés dans le monde entier et pour la durée la plus longue prévue par la loi, les règlements, et les traités en vigueur.
Prends note que la ville de Mûrs-Érigné m’a informé de l’intérêt que mon enfant soit couvert par une assurance civile et une assurance individuelle couvrants les accidents corporels (en cas d’absence de couverture, se rapprocher d’une société d’assurance)
Le : __ /__ /202
Signature (précédée de la mention « lu et approuvé »)