Offres
API
Connexion
Documents similaires
unknown - saint genes fiche inscription unique registre pers
Acte - PUISSALICON FICHE inscription Registre personnes v
unknown - Inscription au registre des personnes vulnerables
unknown - fiche inscription registre personnes vulnérables
unknown - Fiche Inscription Personnes vulnerables 2021
unknown - inscription personnes vulnerables v2
Acte - Formulaire 2025 Inscription registre nominatif per
unknown - fiche inscription sur le registre nominatif
unknown - formulaire inscription registre personnes vulnerab
Acte - inscription registre pau1
unknown - samonac fiche inscription unique registre personnes vulna©rables actualis
Document publié le Jeudi 1 janvier 2026 par la commune de Samonac.
Lien du pdf (unknown - samonac fiche inscription unique registre personnes vulna©rables actualis)
Thèmes du document : Vieillesse, Handicap et inclusivité, Données personnelles,
Le décret n° 2004- 926 du 1 er septembre 2004 donne obligation au Maire de chaque commune de constituer un registre des personnes de plus de 65 ans ou en situation de handicap.
Afin de prévenir les conséquences que pourrait avoir un événement exceptionnel (canicule, grands froids, épidémies, etc.), un recensement est effectué auprès des personnes les plus vulnérables.
Ce registre est nominatif, toute personne âgée ou handicapée qui le demande peut s'y inscrire, principalement si elle se sent en situation d’isolement.
Centre Intercommunal d’Action Sociale REGISTRE CONCERNANT
LES PERSONNES AGEES OU HANDICAPEES
(En vertu du décret 2004-926 du 1er septembre 2004)
A quoi sert-il ?
Ce registre permet à la Mairie d'adresser des messages de prévention et de
déclencher les services médico-sociaux intervenant sur la commune, afin de
porter assistance et secours à toute personne inscrite.
Qui peut s'inscrire sur ce registre ?
- La personne elle-même
- Son représentant légal
- Un tiers (ami, proche, médecin, service d'aide ou personne intervenante)
Qui peut figurer sur ce registre ?
Comment s'inscrire ?
Par le bulletin ci-joint à remplir et à renvoyer à votre Mairie
Où se renseigner ?
Auprès de votre mairie
Au CIAS de Blaye - 32 Rue des Maçons, BP 154 - 33391 BLAYE Cedex
Tél : 05 57 42 75 20
MERCI DE NOUS INFORMER DE TOUT CHANGEMENT CONCERNANT VOTRE SITUATION
(Entrée en Résidence Autonomie ou EHPAD, nouvelles coordonnées,
déménagement, nouvelle composition du ménage, etc.)
Conformément à l’article R. 121-3 du Code de l’Action sociale et des familles, les personnes énoncées ci -dessous e t qui résident à leur domicile peuvent être inscrites sur le registre nominatif :
- Personne âgée 65 ans et plus
- Personne en situation de handicap Nom : ................................................................................... Prénom :...............................................................
Nom de naissance : .....................................................................................................................................
Date de naissance : .................................................... Age : ..............
Conditions de vie : Personne Seule en Couple en Famille
Adresse précise : .........................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
Téléphone (obligatoire) : ................................................ Courriel : ............................................................
Qualité au titre de laquelle l’inscription est faite :
Personne de 65 ans et plus Personne en situation de handicap
Autre situation à préciser :..........................................................................................................................
Personnes de l’entourage à contacter en cas de besoin :
Nom : ........................................................................ Nom : ......................................................................
Prénom : ................................................................... Prénom : .................................................................
Téléphone : .............................................................. Téléphone : ............................................................
Famille Voisin Ami Autre Famille Voisin Ami Autre
Etes-vous bénéficiaire d’une prestation ? APA MDPH
Bénéficiez-vous de l’intervention d’un service d’aide à domicile ou d’un intervenant à
domicile ? Oui Non
Nom : ...........................................................................................................................................................
Téléphone : .......................................Fréquence de passage : quotidienne hebdomadaire mensuelle
REGISTRE CONCERNANT LES
PERSONNES AGEES OU
HANDICAPEES
(En vertu du décret 2004-926 du 1er septembre 2004)
Fiche d’inscription En cas de difficulté pour compléter ce document, votre mairie peut vous aider. Bénéficiez-vous de l’intervention d’un service de soins infirmiers ou d’aide soignant à
domicile ? Oui Non
Nom : ...........................................................................................................................................................
Téléphone : .......................................Fréquence de passage : quotidienne hebdomadaire mensuelle
Bénéficiez-vous de l’intervention d’un service de portage de repas ? Oui Non
Nom : ...........................................................................................................................................................
Téléphone : .......................................Fréquence de passage : quotidienne hebdomadaire mensuelle
Bénéficiez-vous de l’intervention d’un service de téléalarme ? Oui Non
Nom : ...........................................................................................................................................................
Téléphone : ................................................
Quel est votre médecin traitant ?
Nom : ...........................................................................................................................................................
Téléphone : .................................................................................................................................................
En retournant le présent imprimé, la personne accepte que ses données soient insérées dans un registre nominatif des personnes vulnérables de la commune, utilisé pour permettre une intervention à domicile en cas de besoin. La personne pourra à tout moment accéder à ses données personnelles, voire en demander le retrait de ce fichier en contactant directement la mairie.1
Demande d’inscription faite par l’intéressé(e) ou par une tierce personne (préciser ci-dessous)
Nom Prénom : .............................................................................................................................................
Contact tél ou courriel : ..............................................................................................................................
Qualité de la tierce personne : représentant légal famille ami professionnel du domicile
Date : .............................................. Signature :
1 Les données personnelles collectées font l’objet d’un traitement conforme aux dispositions issues du règlement UE 2016/679 du 27 avril 2016 et de la Loi
informatiques et libertés du 7 janvier 1978. Conformément à ces dispositions, la personne pourra à tout moment exercer ses droits d’accès, de rectification, à l’effacement, à la limitation, à la portabilité, ainsi qu’à l’opposition en écrivant directement à la mairie.