Acte - CCAS Fiche de recensement plan canicule

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Acte - CCAS Fiche de recensement plan canicule Document publié le Mercredi 1 janvier 2025 par la commune de Miribel. Lien du pdf (Acte - CCAS Fiche de recensement plan canicule)Thèmes du document : Handicap et inclusivité, Vieillesse, Santé, 1/1

FICHE DE RECENSEMENT PLAN CANICULE

☐ 1er recensement ☐ Renouvellement d’informations

Je soussigné(e),

NOM : __________________________________________ PRENOM : _________________________________________

ADRESSE : __________________________________________________________________________________________

TELEPHONE : ______________________________________ DATE DE NAISSANCE : _______/_______/_______

sollicite mon inscription (ou son renouvellement) sur le registre des personnes à contacter en cas de déclenchement du plan canicule, en qualité de :

☐ personne de 65 ans et plus

☐ personne de plus de 60 ans reconnue inapte au travail

☐ personne handicapée

MA SITUATION :

• Je vis : ☐ seul(e) ☐ en couple

• J’ai de la famille à proximité : ☐ oui ☐ non

• Je serais absent(e) cet été : ☐ oui ☐ non

Si oui, précisez la période : du ________________ au ________________

• Je reçois de la visite : _____ fois par semaine durant l’été

• Je bénéficie de l’un des services suivants :

☐ Téléassistance Nom / Téléphone : _________________________________________________

☐ Portage de repas Nom / Téléphone : _________________________________________________

☐ Service à domicile Nom / Téléphone : _________________________________________________

☐ Médecin traitant Nom / Téléphone : _________________________________________________

☐ Infirmière à domicile Nom / Téléphone : ________________________________________________

PERSONNE(S) A PREVENIR EN CAS D’URGENCE :

Nom – Prénom : _____________________________ Nom – Prénom : _________________________________

Lien : __________________________________________ Lien : _____________________________________________

Adresse : ______________________________________ Adresse : _________________________________________

Téléphone : ___________________________________ Téléphone : ______________________________________

Je suis informé(e) que cette inscription est facultative et que ma radiation peut être effectuée à tout moment sur simple

demande de ma part.

J’atteste sur l’honneur l’exactitude des informations communiquées dans la présente demande.

Je suis informé(e) qu’il m’appartient de signaler aux services municipaux toute modification concernant ces informations,

aux fins de mettre à jour les données permettant de me contacter en cas de déclenchement du plan d’alerte et d’urgence.

Fait à Miribel, le / / Signature :