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Document publié le Lundi 18 mars 2024 par la commune de Saint-Georges-Motel.
Lien du pdf (unknown - PEP28 Fiche Sanitaire Saint Georges Motel)
Thèmes du document : Famille, Santé, Assurance,
AUTORISATION DE PRISE ET DE DIFFUSION DE PHOTOGRAPHIE (Pour une personne mineure)
JE SOUSSIGNÉ(E) :………………………………………………………………..
Nom : ……………………………………………...
Prénom :…………………………………………...
Adresse : ……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….. Code Postal :…………………Ville : ................. ……………………………..
Titulaire de l’autorité parentale de l’enfant ou des enfants
Nom et prénom :
Nom et prénom :
Nom et prénom :
AUTORISE (cochez les cases utiles) :
La prise d’une ou plusieurs photographie(s) (captation, fixation, enregistrement, numérisation) le (les) représentant(s).
La diffusion et la publication d’une ou plusieurs photographie(s) le (les) représentant(s) dans le(s) cadre(s) strictement énoncé(s) ci-après :
site Internet des PEP, site Internet des PEP28, plaquette de communication pour l’ADPEP28 et autres publications diverses en rapport avec les PEP28 ou la fédération des PEP, présentations visuelles lors des réunions familles, publications et sites Inter- net de la Ville.
Toute personne ayant un droit exclusif sur son image et l’utilisation qui en est faite, à dé- faut d’accord de votre part dans le cadre de la présente autorisation, son (leur) image ne pourra faire l’objet d’une quelconque fixation, utilisation, diffusion ou commercialisation.
Fait à : Le : / /
(Signature) Signature précédée de la mention manuscrite
« Bon pour accord »
Fiche Sanitaire SAINT GEORGES
MOTEL
Accueil de Loisirs 3-6 ans Maternel
Accueil de Loisirs 6-12 ans Elémentaire
NOM : ...........................................................
Prénom : .....................................................
Sexe ( ) Masculin ( ) Féminin
Date de Naissance :.....................
Photo TITULAIRE DE L’AUTORITE PRENTALE :
Nom : ....................................................... Prénom : ....................................
Adresse : ....................................................................................................................
........................................................................................................................... …………………………………………………………………………………
Tél. domicile : .......................................... Email : ……………………….. Tél. Professionnel :……………………
Tél portable :...........................................
N° de Sécu : …………………………………………..Centre de Sécu : ………….. Employeur : ………………………………………… Profession : ……………… Ressortissant régime
( ) CAF N° CAF : …………………………………………… ( ) MSA N° MSA : …………………………………………. ( ) Autre
Sous tutelle financière : ………………… Organisme de tutelle : ………………
PARENT 1
Nom : ....................................................... Prénom : ....................................
Adresse : ....................................................................................................................
........................................................................................................................... …………………………………………………………………………………
Tél. domicile : .......................................... Email : ……………………….. Tél. Professionnel :……………………
Tél portable :...........................................
N° de Sécu : …………………………………………..Centre de Sécu : ………….. Employeur : ………………………………………… Profession : ………………
PARENT 2
Nom : ....................................................... Prénom : ....................................
Adresse : ....................................................................................................................
........................................................................................................................... …………………………………………………………………………………
Tél. domicile : .......................................... Email : ……………………….. Tél. Professionnel :……………………
Tél portable :...........................................
N° de Sécu : …………………………………………..Centre de Sécu : ………….. Employeur : ………………………………………… Profession : ………………
Repas spécifique pour raison médicale ou religieuse : ( ) oui ( )non
Précisez :………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………… Autorisation intervention médicale ( ) oui ( )non Certificat médical présent avec ce document ( ) oui ( )non Médecin traitant :
……………………………………………………………………
Demande de PAI (repas spécifiques en cas d’allergies, en situation de
handicap…) ( ) oui ( ) non
DIFFICULTES DE SANTE (maladie, accident, crises convulsives, opération, rééducation…)
………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………........................................................................................ .
.......................................
RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS :
Votre enfant porte-t-il des lunettes, des lentilles, des prothèses auditives…etc ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… Je soussigné.e……………………………………………………………….titulaire de l’autorité parentale, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et auto- rise les responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes les mesures (traitementmédical d’urgence, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaire par l ‘état de l’enfant.
Fait à ……………………………………… Signature,
Le ……………………………………………. MINISTÈRE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS
Code de l’Action Sociale et des Familles
2 – VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de
l’enfant).
VACCINS
OBLIGATOIRES
oui non DATES DES
DERNIERS RAPPELS
VACCINS
RECOMMANDÉS
DATES
Diphtérie Hépatite B
Tétanos Rubéole-Oreillons-
Rougeole
Poliomyélite Coqueluche
Ou DT polio Autres (préciser)
Ou Tétracoq
BCG
3 – RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L’ENFANT
RUBÉOLE
OUI NON
VARICELLE
OUI NON
ANGINE
OUI NON
RHUMATISME
ARTICULAIRE AIGU
OUI NON
SCARLATINE
OUI NON
COQUELUCHE
OUI NON
OTITE
OUI NON
ROUGEOLE
OUI NON
OREILLONS
OUI NON
ALLERGIES : ASTHME oui non
MÉDICAMENTEUSES oui non
ALIMENTAIRES oui non
AUTRES………………………………………….
PRÉCISEZ LA CAUSE DE L’ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication le signaler)
……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………
INDIQUEZ CI-APRÈS :
……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………
4 – RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS
VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES PROTHÈSES DENTAIRES, ETC…PRÉCISEZ
……………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ………………
5 – -RESPONSABLE DE L'ENFANT
TÉL. FIXE (ET PORTABLE), DOMICILE : .............................................
BUREAU : .............................................
NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT
(FACULTATIF)...........................................................................................................
Je soussigné(e), ................................................................................................................. responsable légal de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant.
Date : Signature :
FICHE SANITAIRE
DE LIAISON
1 – ENFANT
NOM:
PRÉNOM:
DATE DE NAISSANCE:
GARÇON FILLE
N° 10008*02
SI L’ENFANT N’A PAS LES VACCINS OLIGATOIRES, JOINDRE UN CERTIFICAT MEDICALE DE CONTRE-INDICATION
CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT L’ACCUEIL DE L’ENFANT
L’enfant a-t-il un PAI (Projet d’accueil individualisé) ? OUI NON
Si OUI, le PAI est à remettre à la directrice de l’accueil de loisirs au premier jour de présence de l’enfant accompagné d’une ordonnance récente et des médicaments corresponds (boîtes de médicaments dans leur emballage d’origine marquées au nom de l’enfant avec la notice). Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance, si sans PAI
L’ENFANT A-T-IL DEJA EU DES MALADIES SUIVANTES ?
LES DIFFICULTES DE SANTE (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPERATION, REEDUCATION) EN PRECISANT LES DATES ET LES PRECAUTIONS A PRENDRE.
NOM…………………………………………. PRENOM………………………
ADRESSE (PENDANT LE SEJOUR) ……………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………….. La fiche sanitaire et les informations ci-dessous accompagnent votre enfant lors de chaque déplacement de l’accueil de loisirs.
Merci de noter de nouveau tous les renseignements.
Pour vous joindre en cas d’urgence
Mère : ……………………………………………………………………………………….
Domicile : ……………………………………………………………………… Professionnel : ……………………………………………………………………… Portable : ……………………………………………………………………….
Père : ……………………………………………………………………………………….
Domicile : ……………………………………………………………………… Professionnel : ……………………………………………………………………… Portable : ……………………………………………………………………….
Autres personnes à prévenir en cas d’accident
Nom : ……………………………………………………………………………………….
Téléphone : ……………………………………………………………………….
Nom : ……………………………………………………………………………………….
Téléphone : ……………………………………………………………………….
Personnes habilitées à récupérer l’enfant
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………. A SAINT LUBIN DES JONCHERETS
Le 18 Mars 2024
Dans le cadre d’une recherche écologique, nous vous informons que l’Association PEP28 se propose de vous envoyer vos factures Accueil de Loisirs par format électronique (PDF) par l’intermédiaire de votre adresse courriel.
Afin de nous permettre de vous adresser votre facture par mail, nous vous remercions de compléter le formulaire ci-dessous.
NOM de famille : ………………………………………………………………………………..
NOM et PRENOM de l’enfant : ………………………………………………………………..
Je vous communique mon adresse mail valide :
…………………………………………………..@....................................................
Et accepte de recevoir ma facturation par courriel. Je m’engage à vous informer de tout changement dans un court délai.
Pour le règlement, vous pouvez éditer vous-même la facture et nous la transmettre accompagnée du règlement ou indiquer le numéro de la facture au dos du chèque.
Je ne souhaite pas recevoir ma facture par mail
Certifie accepter les conditions ci-dessus
Signature du titulaire de l’autorité parentale :
ASSOCIATION DEPARTEMENTALE DE L’ENSEIGNEMENT PUBLIC D’EURE ET LOIR 38 rue Charles Renard 28350 SAINT LUBIN DES JONCHERETS
Association d’Intérêt Général – Agrément « Entreprise Solidaire d’Utilité Sociale » Ouverture le lundi et le mercredi de 9h00 à 12h00 et de 13h30 à 17h30 Tél : 02 32 58 15 70 Mail : secretariat.saintlubin@pep28.asso.fr Liste des documents à fournir pour l’inscription de votre
enfant :
✓ Fiche d’inscription ci-jointe
✓ Fiche sanitaire ci-jointe avec photo obligatoire
✓ Photocopie des vaccins de votre enfant
✓ Photocopie de l’attestation d’assurance responsabilité civile et assurance couvrant les activités extra-scolaires