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Document publié le Mardi 15 juillet 2025 par la commune de Bouilladisse.
Lien du pdf (unknown - Dossier dinscription Stages juniors 15 07 2025)
Thèmes du document : Santé, Données personnelles, Justice et droit,
Organisé sous les conditions sanitaires en vigueur au moment des activités
Je soussigné(e) Monsieur, Madame : (Père, Mère, Responsable légal)
Rayer la mention inutile
Autorise
A pratiquer le stage multisport du □ 15 au 18 Juillet 2025 (4 jours)
□ Mon enfant est inscrit à L’EMS
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Code postal : ……………………………. Commune : ……………………………………….…………………………………………………………..
Tél : ………………………………………… Email ………………………………………………………….@........................................
N° CAF …………………………………….
□ Cocher la case si vous ne souhaitez pas recevoir d’informations concernant les activités organisées par la Ville de La
Bouilladisse
□ autorise mon enfant à prendre le bus ou mini bus dans le cadre du stage, pour se rendre à l’activité
organisée par la Mairie de la Bouilladisse et encadré par le personnel du service des sports.
PERSONNES RESPONSABLES CHARGÉES DE RECUPÉRER L’ENFANT
(Ne rien signifier si ce sont les parents qui récupèrent l’enfant)
NOM PRENOM TELEPHONE
Ou autorise mon enfant à regagner seul mon domicile.
Tournez la page SVP
ma fille mon fils Né(e) le : ………. /………. /……….
Nom …………………..………………………………. Prénom ………………………….……………………….
d
Fiche d’inscription Fiche santé ci-jointe à compléter obligatoirement
AUTORISATION DE PUBLICATION
Autorise n’autorise pas
La mairie de La Bouilladisse à utiliser la (ou les) photographie(s), ainsi que les vidéos de mon enfant pour les publications suivantes : journal JONCTIONS ou encore des supports numériques tels que le site et réseaux sociaux de la ville. www.ville- bouilladisse.com ou tout autre support papier.
La présente autorisation est concédée à titre gratuit sans limitation de durée. Réf. Article 9 du code Civil et Article 8 de la Convention des droits de l’Homme
Je certifie que mon enfant est assuré(e) en responsabilité civile et corporelle individuelle couvrant l’ensemble des sports pratiqués.
INSCRIPTION
Les inscriptions se feront auprès du service des sports. Le nombre de places est limité.
Elle sera effective après paiement du stage et à la remise de l’ensemble des documents demandés. Si règlement par Chèque, mettre à l’ordre de la « Régie rec sport culture La Bouilladisse ».
La fréquentation par l’enfant au stage entraîne, de sa part et de celle de sa famille, l’acceptation sans réserve du règlement intérieur et des conditions d’inscription.
La responsabilité de la Ville de la Bouilladisse ne saurait être engagée en dehors des horaires de fonctionnement des stages. L’enfant ou le représentant légal reconnaît avoir reçu l’annexe au règlement intérieur.
Fait à La Bouilladisse, le …………………………………………
Signature des parents ou du représentant légal,
Cadre réservé à l’administration
Attestation d’assurance QF ……..…
Certificat médical
Fiche santé
Chèque n° ………………………………………………………………
CB Transaction N° …………………………………………………
Coupons sports ANCV ……………………………………………
Chèques vacances ANCV …………………………………………
Informations relatives à l’utilisation de vos données
Les informations collectées par le SERVICE DES SPORTS de la ville de La Bouilladisse font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées à l’inscription des enfants aux stages et à l’envoi d’informations municipales. Le destinataire des données est la ville de La Bouilladisse. La ville s’engage à protéger vos données en ne les partageant avec aucune société à des fins commerciales. Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès, de rectification et de suppression des données qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant au DPO de la ville de La Bouilladisse : sport.culture@ville-bouilladisse.com
Ville de La BOUILLADISSE
Centre Social – Service des sports
9, Avenue de La Libération-13720 La BOUILLADISSE
Tél 04 42 62 40 37 - Fax 04 42 62 98 65
FICHE SANTE
ASSURANCE EXTRA SCOLAIRE COMPLĒTEZ LE DOSSIER ET TRANSMETTEZ LE COMPLET AU SERVICE SPORT CULTURE SELON UNE DES MODALITĒS SUIVANTES :
• PAR COURRIELS AU FORMAT PDF A sport.culture@ville-bouilladisse.com • PAR VOIE POSTALE
• PAR DĒPÔT BOITE AUX LETTRES MAIRIE A L’ATTENTION DU SERVICE SPORT CULTURE
RENSEIGNEMENTS AU 04 42 62 40 37 ou PAR EMAIL
A réception du dossier complet, une facture à régler sera émise et envoyée sur le portail famille, elle est à régler auprès du régisseur de recette.
L’inscription sera effective après paiement du stage et à la remise de l’ensemble des documents. Date limite d’inscription 02/07/25.
Stages Juniors 6/10 ans
TARIF HABITANTS COMMUNE
Tarif calculé au prorata du nombre de jours de stage
Domicilié sur la commune de 37,80 € à 108,00 € (*selon votre quotient familial)
En l’absence de justificatif à jour pour le calcul du QF, le tarif plafond sera appliqué soit 108,00 € la semaine
Documents à fournir lors de l’inscription :
*Une attestation d’assurance extra-scolaire responsabilité civile et corporelle individuelle
couvrant l’ensemble des sports pratiqués
*Un certificat médical d’aptitude à la pratique sportive
La fiche d’inscription complétée et signée
Fiche santé obligatoire (PAI, contres indications, …)
Un paiement par chèque, CB, coupons sport, chèques vacances ANCV
Les chèques ANCV sont à déposer auprès de Mme J.PERRY, en aucun cas déposé dans la boite aux lettres
*Copie pièce d’identité pour paiement par chèque à l’ordre « Régie rec sport culture La Bouilladisse »
* Si vous avez déjà fourni certaines pièces demandées et en cours de validité, elles sont
conservées par nos services 1 an (certificat médical, CAF, Avis Impôt revenus, assurance extra-scolaire, copie PI etc …).
PIECES A FOURNIR FICHE SANTÉ ENFANT
Ces informations sont essentielles pour une bonne prise en charge de votre enfant par les agents
communaux et les animateurs.
RENSEIGNEMENTS MEDICAUX
Votre enfant a des problèmes médicaux ? ❑ OUI ❑ NON
Si oui, précisez : ………………………………………………………………………………………………….………………………
Si oui, un PAI (Projet d’Accueil Individualisé) est-il mis en place ? ❑ OUI ❑ NON
Votre enfant a des allergies avérées par un allergologue ou un médecin ? ❑ OUI ❑ NON
Si oui, précisez le type d’allergie et fournir un justificatif médical
❑ ALIMENTAIRES : …………………………………………………………………………………………………………………………………...
❑ MEDICAMENTEUSES : …………………………………………………………………………………………………………………….…….
❑ ASTHME
❑ AUTRES : ……………………………………………………………………..……………………………………………………………….………
Si oui, un PAI (Projet d’Accueil Individualisé) est-il mis en place ? ❑ OUI ❑ NON
Recommandations des parents : ……………………………………………..…………………………..…………………………………..
……………………………………………..…………………………..……………………………………………………………………………….……..
……………………………………………..…………………………..………………………………………………………………………………….…..
Mr. ou Mme ................................................ s’engage à faire établir un PAI, à apporter un panier repas
(pour la cantine) et à déposer une trousse de secours pour chaque service où mon enfant est inscrit
(cantine, études, transport, service des Sports).
EN CAS D’URGENCE
La procédure en cas d’urgence est d’appeler les Pompiers.
Nom de la personne à prévenir en cas d’urgence :………………………………………… Téléphone :…………………………….
Nom de la personne à prévenir en cas d’urgence :………………………………………… Téléphone :…………………………….
Nom de la personne à prévenir en cas d’urgence :……………………..………………… Téléphone :………………….………….
AUTORISATIONS PARENTALES
Je soussigné(e) M. Mme ………………………………………………………………… autorise n’autorise pas
le Médecin à prendre, le cas échéant, toutes les mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale…) rendues nécessaires par l’état de l’enfant.
Fait à , le
Signature des Parents ou du responsable légal
Service des Sports et de la Culture
9 Avenue de la Libération - 13720 La Bouilladisse
Tel : 04.42.62.40.37 – sport.culture@ville-bouilladisse.com
NOM ET PRENOM DE L’ENFANT : …………………………………………………………………………..