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unknown - fiche sanitaire
unknown - 4. fiche sanitaire
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Thèmes du document : Santé, Vieillesse, Humanitaire,
ACCUEIL
DE
LOISIRS
DE
VERTON
/ CANTINE
/ GARDERIE
RENTREE
SCOLAIRE
2024
- 2025
FICHE
SANITAIRE
DE
LIAISON
DATE
DE
Nec
GARÇON
D
FILLE
Q
DATES
ET
LIEU
DU
SEJOUR :
CETTE
FICHE
PERMET
DE
RECUEILLIR
DES
INFORMATIONS
UTILES
PENDANT
LES
ACTIVITES
DE
L'ENFANT
:
ELLE
ÉVITE
DE
VOUS
DÉMUNIR
DE
SON
CARNET
DE
SANTÉ.
2
—
VACCINATIONS
(se
référer
au
carnet
de
santé
ou
aux
certificats
de
vaccinations
de
l'enfant).
qq
VACCINS
DATES
DES
DERNIERS
VOTRE
ENFANT
PRESENTE
T-IL
UNE
SITUATION
DE
HANDICAP
?
SI
OUI
PRECISEZ
:
INDIQUEZ
CI-APRÈS
:
LES
DIFFICULTÉS
DE
SANTÉ
(MALADIE,
ACCIDENT,
CRISES
CONVULSIVES,
HOSPITALISATION,
OPÉRATION,
RÉÉDUCATION)
EN
PRÉCISANT
LES
DATES
ET
LES
PRÉCAUTIONS
À
PRENDRE.
OBLIGATOIRES
oui
|
non
RAPPELS
VACCINS
RECOMMANDES
DATES
Diphtérie
|
U
__
[Hépatite
B
Tétanos
|
|
|Rubéole-Oreillons-Rougeole
Poliomyélite
|
|
Coqueluche
|
Ou
DT
polio
|
Autres
(préciser)
Ou
Tétracoq
_
|
|
BCG
|
SI
L'ENFANT
N'A
PAS
LES
VACCINS
OBLIGATOIRES
JOINDRE
UN
CERTIFICAT
MÉDICAL
DE
CONTRE-INDICATION
ATTENTION
: LE
VACCIN
ANTI-TÉTANIQUE
NE
PRÉSENTE
AUCUNE
CONTRE-INDICATION
3 - RENSEIGNEMENTS
MEDICAUX
CONCERNANT
L'ENFANT
L'enfant
suit-il
un
traitement
médical
pendant
le
séjour
?
oui
Q
non
Q
Si
oui
joindre
une
ordonnance
récente
et
les
médicaments
correspondants
{boîtes
de
médicaments
dans
leur
emballage
d'origine
marquées
au
nom
de
l'enfant
avec
la notice)
Aucun
médicament
ne
pourra
être
pris
sans
ordonnance.
L'ENFANT
A-T-IL
DÉJÀ
EU
LES
MALADIES
SUIVANTES
?
|
RUBÉOLE
VARICELLE
ANGINE
ARS CUUA RS Me O
|
SCARLATINE
OU
NONC
|
ou
Non
|
ou
NoNQ
|
ou
Non
|
oui
Not
COQUELUCHE
OTITE
ROUGEOLE
OREILLONS
|
oUID
Non
|
ou
NoNG
|
ouQ
NoND
|
ou
Not
ALLERGIES:
ASTHME
oui
O
non
Q
MEDICAMENTEUSES
oui
Q
non
Q
ALIMENTAIRES
oui
CI
non Cl
AUTRES
SI
OUI
PRECISEZ
LA
CAUSE
DE
L'ALLERGIE,
LES
SIGNES
EVOCATEURS
ET
LA
CONDUITE
A
TENIR
(si
automédication
le
signaler)
ACCUEIL
DE
LOISIRS
DE
VERTON
4 -
RECOMMANDATIONS
UTILES
DES
PARENTS
VOTRE
ENFANT
PORTE:-T-IL
DES
LENTILLES,
DES
LUNETTES,
DES
PROTHÈSES
AUDITIVES,
DES
PROTHÈSES
DENTAIRES,
ETC...
PRECISEZ
L'ENFANT
MOUILLE
T-IL
SON
LIT
?
oui
Q
non
QI
S'IL
S'AGIT
D'UNE
FILLE,
EST-ELLE
REGLEE
?
oui
C1
non
5 -RESPONSABLE
DE
L'ENFANT
… PRÉNOM
…
TÉL.
DOMICILE
:
TÉL.
BUREAU
: .
… TÉL.
PORTABLE
:
iii
NOM
ET
TÉL.
DU
MÉDECIN
TRAITANT.
rene
nnieneeneeenenenennne
N°DE
SECURITE
SOCIALE
:
MUTUELLE
:.........
Je
SOUSSIgnÉ,
inner
responsable
légal
de
l'enfant,
déclare
exacts
les
renseignements
portés
sur
cette
fiche
et
autorise
le
responsable
du
séjour
à prendre,
le
cas
échéant,
toutes
mesures
(traitement
médical,
hospitalisation,
intervention
chirurgicale)
rendues
nécessaires
par
l'état
de
l'enfant.
Date
:
Signature
:
OBSERVATIONS
FAÏTES
DURANT
LE
SEJOUR
PAR
LE
MEDECIN
(qui
indiquera
son
nom,
adresse
et
n°
de
téléphone)
PAR
LE
RESPONSABLE
DE
L'ACCUEIL
DE
LOISIRS
(qui
indiquera
son
nom
et
adresse)
ACCUEIL
DE
LOISIRS
DE
VERTON