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Document publié le Lundi 1 janvier 2018 par la commune de Marcelcave.
Lien du pdf (unknown - fiche sanitaire sejour ados)
Thèmes du document : Santé, Vieillesse, Humanitaire,
__) | Plaine de charme et d'avenir
D N° 10008*02
SN MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS
Code de l'Action Sociale et des Familles
Al
Fan es
rurales Vivre mieux !
Somme
FICHE SANITAIRE
DE LIAISON
1 - ENFANT
NOM :
PRÉNOM :
DATE DE NAISSANCE :
GARÇON QI FILLE QC
DATES ET LIEU DU SÉJOUR :
CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE L'ENFANT ; ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ ET VOUS SERA RENDUE À LA FIN DU SÉJOUR.
2 - VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant).
3 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT
L'enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour ? oui Qj non Qi
Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice)
Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.
L'ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES 2
RUBÉOLE VARICELLE ANGINE ARCULAIRE AMD SCARLATINE
[OUI | [NON] [four [INON| [four [[NON| ||four| [NON] ||[our| [[NON| |
COQUELUCHE OTITE ROUGEOLE OREILLONS
| OUI | | [NON | [OUI | | [NON] | | OUI | | [NON] | | OUI | | [NON] |
ALLERGIES : ASTHME oui OX non C] MÉDICAMENTEUSES oui CJ non CI
ALIMENTAIRES oui CU non] AUTRES. nine nerneenceuvecncenmenecenenn
PRÉCISEZ LA CAUSE DE L'ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication le signaler)
nn nm nn nn nn
GENTELLES
CACHY
Merci de fournir obligatoirement la copie des pages de vaccinations de votre enfant ou un document signé par un professionnel de santé autorisé à pratiquer les vaccinations et attestant de la réalisation des vaccina- tions obligatoires en fonction de l’âge de votre enfant.
Pour rappel: Les vaccinations contre la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite, la coqueluche, l’infection à Haemophilus influenzae b, l’hépatite B, le méningocoque C, le pneumocoque, la rougeole, les oreillons et la rubéole sont obligatoires chez les nourrissons nés à partir du 1er janvier 2018.
Pour les enfants nés avant le 1er janvier 2018, seules les vaccinations contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite étaient obligatoires. Les autres étaient recommandées. INDIQUEZ CI-APRÈS :
LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION,
RÉÉDUCATION) EN PRÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE.
4 - RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS
VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES PROTHÈSES DENTAIRES, ETC... PRÉCISEZ.
5 - RESPONSABLE DE L'ENFANT
ADRESSE (PENDANT LE SÉJOUR). eeenrnrnenennnene rer er seen eee ennneennenne rer enenenen een enennennnnenenenen een
TÉL. FIXE (ET PORTABLE), DOMICILE : mu eurunrrrrerneennenrenrenrenrenee BUREAU tonrrrrnrrnrenreereeenne rene enneenreeereeeneennn
NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT (FACULTATIF) cuis cunececuunnneceanuecesunnneceennec nec nue ce snne nec nneceenn anne ce enae eee nne canne ce eee enne eee an eee
Je SOUSSIgné, ere nee responsable légal de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant.
Date : Signature :
A REMPLIR PAR LE DIRECTEUR A L'ATTENTION DES FAMILLES
COORDONNÉES DE L'ORGANISATEUR DU SÉJOUR OÙ DU CENTRE DE VACANCES