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Procès Verbal - 1251899

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unknown - 2035417 Document publié le Lundi 1 janvier 2035 par la commune de Belleville. Lien du pdf (unknown - 2035417)Thèmes du document : Enseignement supérieur, Handicap et inclusivité, Consommateurs, Saison 2025-2026

BULLETIN D'ADHESION

Adolescent (-18ans au 1/09/2025)

NOM : Prénom :

Date de naissance :

Adresse :

Nom, prénom du responsable légal :

Tel portable* : E. Mail *

Nom de la personne à prévenir pendant le cours :

Tél portable* :

* Obligatoire pour la réception de votre licence et communication avec lÕassociation



Nouvelle inscription Renouvellement

Cours assuré de septembre à juin en dehors des vacances

scolaires. Montant

1 cours/semaine 124€

Licence, assurance de base: + 26€

Réduction Pass Sport - €

Réduction Pass jeunes 54 -

TOTAL

PILATES mardi Eric Didier au dojo 18h-18h55 OU (à partir de 13 ans)

 19h05-20h



FITNESS mardi Madeline Elisii à la salle des fêtes

(à partir de 16 ans)

 19h30-20h30



TSVP JÕai pris connaissance de la notice d'assurance MAIF jointe

 Je suis informé de la possibilité de souscrire une assurance

complémentaire MAIF I.A.Sport + (le bordereau sera à envoyer par vos

soins à la MAIF avec le règlement de 14,15€ )

 Joindre le récépissé de lÕattestation « questionnaire de santé ».

Date : Signature :

Règlement :  Chèque

 Espèce

 Coupon sport ANCV

 Pass Sport et/ ou  Pass jeunes 54 (6-16 ans QF ≤ 650€)

Fournir le(s) document(s) original(aux) dÕattribution

 Virement sur le compte de lÕassociation :

Gym volontaire Belleville Les Pitchounettes

Crédit mutuel Dieulouard

IBAN : FR 76 10278041310002027660147

Préciser dans l’objet le nom, prénom de l’enfant et « cours enfant ».

Utilisation des données personnelles

L’adhérent est informé que l’association et la FFEPGV collectent et utilisent ses données personnelles dans le cadre de son contrat d’adhésion avec l’association et du contrôle d’honorabilité lorsqu’il est nécessaire. Les données personnelles de chaque adhérent sont utilisées à des fins de gestion associative mais également à des fins statistiques non- nominatives.

Chaque adhérent est informé qu’il a un droit d’accès, de modification, d’effacement et de portabilité qu’il peut exercer sur ses données personnelles. Pour faire valoir ce droit, l’adhérent devra envoyer un e-mail à l’association à l’adresse suivante :dpo@ffepgv.fr.

Date : signature du représentant légal :Pass Sport Publics éligibles

Le dispositif est ouvert aux jeunes :

 De 14 à 17 ans bénéficiaires de l’Allocation de Rentrée

Scolaire (ARS) ;

 En situation de handicap :

– De 6 à 19 ans bénéficiaires de l’Allocation d’Éducation de

l’Enfant Handicapé (AEEH) ;

– De 16 à 30 ans bénéficiaires de l’Allocation aux Adultes

Handicapés (AAH).

 Étudiants boursiers de moins de 28 ans bénéficiaires d’une

bourse attribuée avant le 15 octobre 2025 :

– Bourse du CROUS (y compris l’aide annuelle) ;

– Bourse régionale pour une formation sanitaire ou sociale.