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Procès Verbal - PV CM du 26 mai 2014
Convocation - p1681
unknown - p1212 deamnde de logement social
Document publié le Mercredi 30 janvier 2002 par la commune de Saint-Malo-de-Guersac.
Lien du pdf (unknown - p1212 deamnde de logement social)
Thèmes du document : Handicap et inclusivité, Vieillesse, Famille,
1
Pour déposer une demande de logement social, vous pouvez remplir ce
formulaire et le déposer auprès d’un guichet enregistreur ou enregistrer
directement en ligne votre demande sur le site
www.demande-logement-social.gouv.fr
L’enregistrement de votre demande est un droit. La seule condition est la fourniture de la copie d’une pièce d’identité ou d’un titre de séjour (cf notice). Il ne peut pas vous être refusé au motif que vous ne présentez pas d’autres pièces justificatives au moment du dépôt ou de l’enregistrement de votre demande.
Cadre réservé au service Numéro de dossier :
Le demandeur Avez-vous déjà déposé une demande de logement social ? Oui Non
Si oui, numéro unique d’enregistrement attribué :
Monsieur Madame Nom d’usage ou d’époux(se) :
Nom de naissance (si différent) :
Nationalité : Française Union européenne Hors Union européenne
Avez-vous un numéro de sécurité sociale ? : Oui Non Si oui, numéro de sécurité sociale :
Situation de famille : Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Séparé(e) Pacsé(e) Concubin(e) Veuf(ve)
Tél. Domicile : Portable : Tél travail :
Mail personnel (1) : @ .
Mail d’une personne ou structure
vous aidant dans les démarches : @ .
ADRESSE À LAQUELLE LE COURRIER DOIT VOUS ÊTRE ENVOYÉ
Nom de la personne ou de la structure :
Bâtiment : Escalier : Étage : Appartement :
Numéro : Voie :
Lieu-dit :
Complément d'adresse :
Code postal : Localité :
Pays :
ADRESSE DU LOGEMENT OÙ VOUS VIVEZ ACTUELLEMENT (SI CETTE ADRESSE EST DIFFÉRENTE)
Bâtiment : Escalier : Étage : Appartement :
Numéro : Voie :
Lieu-dit :
Complément d'adresse :
Code postal : Localité :
Pays :
Si vous êtes hébergé(e)
personne ou structure hébergeante:
Monsieur Madame Votre conjoint ou le futur co-titulaire du bail
Nom d'usage ou d'époux(se) :
Nom de naissance (si différent) :
Prénom :
Nationalité : Française Union européenne Hors Union européenne
Non Si oui, numéro de sécurité sociale :
Situation de famille : Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Séparé(e) Pacsé(e) Concubin(e) Veuf(ve)
Tél. Domicile : Portable : Tél travail :
Lien avec le demandeur : Conjoint Pacsé(e) Concubin(e) Co-locataire
(s'il y a d'autres futurs co-titulaires du bail, donnez
les informations sur une feuille complémentaire)
Mail personnel : @ .
DEMANDE DE LOGEMENT SOCIAL
Article R. 441-2-2 du code de la construction et de l’habitation N°14069*03
(1) : facultatif
Ministère chargé
du logement
Prénom :
Date de naissance : J J M M A A A A
Date de naissance : J J M M A A A A
A-t-il un numéro de sécurité sociale ? : Oui 2
Personnes fiscalement à votre charge ou à la charge de votre conjoint ou du futur co-titulaire du bail qui vivront dans le logement
date de naissance Sexe M/F Lien de parenté parent enfant autre
1 Nom
Prénom
J J M M A A A A
2 Nom
Prénom
J J M M A A A A
3 Nom
Prénom
J J M M A A A A
4 Nom
Prénom
J J M M A A A A
5 Nom
Prénom
J J M M A A A A
6 Nom
Prénom
J J M M A A A A
7 Nom
Prénom
J J M M A A A A
8 Nom
Prénom
J J M M A A A A
(s’il y a plus de 8 personnes à charge, donnez les informations sur une feuille complémentaire)
Si naissance attendue Date de naissance prévue J J M M A A A A
Enfants en garde alternée ne figurant pas dans les personnes fiscalement à charge ou enfants en droit de visite date de naissance
Sexe
M/F
Garde
alternée
Droit
de visite
1 Nom
Prénom
J J M M A A A A
2 Nom
Prénom
J J M M A A A A
3 Nom
Prénom
J J M M A A A A
4 Nom
Prénom
J J M M A A A A
Situation professionnelle
LE DEMANDEUR
Profession :
CDI CDD, stage, intérim Artisan, commerçant, profession libérale Agent public
Chômage Apprenti Étudiant Retraité Autre
Avez-vous plusieurs employeurs ? Oui Non
Nom de votre employeur (si vous en avez plusieurs, employeur principal) :
Commune du lieu de travail :
Code postal : Pays :
Si vous êtes salarié dans une entreprise
de plus de 10 salariés, N° SIRET de l'employeur (1) :
(1) : facultatif 3
VOTRE CONJOINT OU LE FUTUR CO-TITULAIRE DU BAIL
Profession :
CDI CDD, stage, intérim Artisan, commerçant, profession libérale Agent public
Chômage Apprenti Étudiant Retraité Autre
A-t-il plusieurs employeurs ? Oui Non
Nom de l'employeur (s'il en a plusieurs, employeur principal) :
Commune du lieu de travail :
Code postal : Pays :
S'il est salarié dans une entreprise
de plus de 10 salariés, N° SIRET de l'employeur (1) :
Revenu fiscal de référence Avis d’imposition du demandeur et de son conjoint
Autre avis d’imposition
(concubin ou futur co-titulaire
du bail)
Sur les revenus de l’année 2 0 (année en cours moins 2) € €
Sur les revenus de l’année 2 0 (année en cours moins 1)
(si vous avez reçu l’avis d’imposition ou de non imposition N-1) € €
Ressources mensuelles du demandeur, du conjoint, du concubin ou du futur co-titulaire du bail et des personnes fiscalement à leur charge qui vivront dans le l ogement (hors AL/APL)
Montant net en euros par mois (sans les centimes) Demandeur
Conjoint ou concubin
et/ou futur co-titulaire
du bail
Autres personnes fiscalement
à charge du demandeur, du
conjoint, du concubin ou du
co-titulaire du bail (autres que
votre conjoint, concubin ou futur
co-titulaire du bail)
Salaire ou revenu d’activité ................................... € € €
Retraite ........................................................... € € €
Allocation chômage / Indemnités ............................ € € €
Pension alimentaire reçue. ................................... € € €
Pension d’invalidité ............................................. € € €
Allocations familiales ........................................... € € €
Allocation d’adulte handicapé (AAH) ....................... € € €
Allocation d’éducation d’enfant handicapé (AEEH) ...... € € €
Allocation journalière de présence parentale (AJPP) ... € € €
Revenu de solidarité active (RSA) .......................... € € €
Allocation Jeune enfant (PAJE.) ............................. € € €
Allocation de Minimum Vieillesse ............................ € € €
Bourse étudiant ................................................. € € €
Prime d'activité .................................................. € € €
Autres (hors AL ou APL) ....................................... € € €
Pension alimentaire versée ................................... - € - € - €
(1) : facultatif 4
Logement actuel (cochez une seule case)
Locataire HLM
Nom de l’organisme bailleur figurant sur la quittance(1)
Sous-locataire ou hébergé
dans un logement à titre temporaire
depuis le J J M M A A A A
(2)
Hébergé chez vos parents
ou vos enfants
Hébergé chez un particulier
Logement de fonction
Propriétaire occupant
Camping, caravaning
Hébergé à l'hôtel
Sans abri ou
habitat de fortune
Occupant sans titre
Logé en habitat mobile
N° de SIREN de l'organisme bailleur (1) Hébergé dans une structure d'hébergement (CHRS,CHU,CADA, autres)
depuis le J J M M A A A A
(2)
Nom de la structure
Locataire parc privé
Logé en logement-foyer
(FJT, FTM, FPA, FPH),
en résidence sociale ou en pension
de famille (maison-relais)
depuis le J J M M A A A A
(2)
Hébergé dans un centre
départemental de l'enfance et
de la famille ou centre maternel
depuis le J J M M A A A A
(2)
Nom du centre
Résidence hôtelière à vocation sociale (RHVS)
depuis le J J M M A A A A
(2)
Résidence étudiant
Si vous payez un loyer ou une redevance
montant mensuel (loyer + charges) : €
Si vous percevez l'AL ou l'APL
montant mensuel : €
Combien de personnes habitent dans le logement actuel ? Catégorie : Appartement Maison
Type de logement : Chambre T1 T2 T3 T4 T5 T6 et plus Surface : m2
Êtes-vous (ou votre conjoint ou le futur co-titulaire du bail) propriétaire d’un logement autre que celui que vous habitez ? Oui Non
Si oui : Commune : code postal :
Pays : s
Type de logement : Chambre T1 T2 T3 T4 T5 T6 et plus s
Le motif de votre demande (3 motifs maximum. Des justificatifs vous seront demandés). Numérotez par ordre d’importance (1,2,3) vos 3 principaux motifs
Sans logement ou hébergé
ou en logement temporaire
Démolition
Logement non décent (ne répondant pas
aux caractéristiques fixées par le décret
n°2002-120 du 30 janvier 2002)
Logement insalubre ou dangereux
ou local impropre à l’habitation
(cave, sous-sol, garage, combles, cabane…)
Logement repris ou mis en vente
par son propriétaire
En procédure d’expulsion
Si jugement d’expulsion,
date du jugement : J J M M A A A A
Violences familiales
Handicap
Raisons de santé
Logement trop cher
Logement trop grand
Divorce, séparation
Décohabitation
Logement trop petit
Futur mariage, concubinage,
PACS
Regroupement familial
Profession du demandeur
ou de son conjoint : assistant(e)
maternel(le) ou familiale
Problèmes d’environnement
ou de voisinage
Renouvellement urbain
Mobilité professionnelle
Rapprochement du lieu de travail
Rapprochement des équipements
et services
Rapprochement de la famille
Accédant à la propriété
en difficulté
Autre motif particulier
(précisez) :
(1) : facultatif (2) : à renseigner si vous le savez 5
Le logement que vous recherchez
Appartement Maison Indifférent Souhaitez-vous un parking ? Oui Non
Type de logement
(cochez 2 types au plus) :
Chambre
dans une colocation T1 T2 T3 T4 T5 T6 et plus
Acceptez-vous un logement en rez-de-chaussée ? Oui Non Acceptez-vous un logement sans ascenseur ? Oui Non
Montant maximum de la dépense de logement (loyer + charges) que vous êtes prêt(e) à supporter : €
Si vous-même ou l’une des personnes à loger est handicapée ou âgée en perte d’autonomie, et que le logement que vous
recherchez doit être adapté à ce handicap, cochez la case et remplissez le complément à la demande prévu à cet effet.
LOCALISATION SOUHAITÉE
Commune(s) souhaitée(s) Arrondissement(s) ou quartier(s) souhaité(s)
choix 1
choix 2
choix 3
choix 4
choix 5
choix 6
choix 7
choix 8
Acceptez-vous que votre demande soit élargie aux autres communes de l'agglomération (métropole, communauté urbaine ou d'agglomération ou de communes) ou arrondissements ou quartiers de la ville ? Oui Non
Précisions complémentaires
Souhaitez-vous effectuer le renouvellement de votre demande par voie électronique ? Oui Non Si oui, vous recevrez le formulaire de renouvellement à l’adresse électronique que vous avez indiquée à la page 1
En déposant votre demande, vous attestez l’exactitude des informations mentionnées ci-dessus et vous vous engagez à signaler tout changement de situation pouvant modifier les renseignement fournis.
le J J M M A A A A
Toute fausse déclaration est passible des peines mentionnées aux articles 441-6 et 441-7 du Code pénal. Les informations figurant sur cet imprimé feront l'objet d'un traitement informatisé. Conformément à l'article39 de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, vous pouvez accéder à tout moment aux informations vous concernant auprès du service qui a enregistré votre demande ou sur le site www.demande-logement-social.gouv.fr. Ces informations seront accessibles aux bailleurs sociaux, services, collectivités territoriales et autres réservataires de logements mentionnés à l’article R.441-2-6 du code de la construction et de l’habitation Nom :
Prénom :
Cadre réservé au service Numéro de dossier :
La personne handicapée
Votre date de naissance : J M J M A A A A
Adresse :
Nom :
Téléphone :
Renseignements concernant votre handicap :
Renseignements concernant le logement :
Merci de préciser les équipements dont vous avez impérativement besoin (1) :
Complément à la demande de logement social
Logements adaptés au(x) handicap(s) et à
la perte d'autonomie N°14069*03
Le demandeur de logement social
Un questionnaire doit être renseigné pour chacune des personnes (demandeur, conjoint ou co-titulaire du bail, personnes fiscalement à charge) dont le handicap ou la perte d'autonomie nécessite un logement adapté à leur situation.
Si vous êtes en contact régulier avec un référent de la Maison départementale des personnes handicapées ou un travailleur social ou une association (d’aide aux personnes handicapées ou d’aide à domicile), merci d’indiquer son nom et ses coordonnées professionnelles :
Oui Non Votre handicap est-il reconnu par la Maison départementale des personnes handicapées ?
Oui Non S’il s’agit d’un organisme, avez-vous élu domicile auprès de lui ?
Besoins en aides
techniques
Nature du handicap
Votre handicap est-il ?
Tierce personne
Avez-vous des besoins particuliers quant à la localisation du logement et à son environnement (ex : besoins de services de santé de proximité) ?
Capacité à monter
des marches
Baignoire adaptée Douche sans seuil
WC avec espace de transfert Place de stationnement accessible et de largueur adaptée (3m30)
Chambre avec une tierce personne (aide à domicile,aide soignante,
veille de nuit).
Ascenseur
Moteur
Membre(s) supérieur(s)
Membre(s) inférieur(s)
Sensoriel
Déficience auditive
Déficience visuelle
Présence d’une tierce personne (aide à domicile, aide soignante, veille de nuit)
Autre
Stabilisé Evolutif
- Lève personne - Lit médicalisé
Merci de préciser :
Aucune
Canne, Béquille
Déambulateur
Fauteuil roulant manuel
Fauteuil roulant électrique
Autres aides techniques (merci de préciser) :
Impossible
1 à 3 marches
1 étage
Plus d’un étage
Autres besoins, précisez :
(1) : plus le nombre d’équipements impératifs sera important, plus il sera difficile de trouver un logement adapté à votre demande. Il est donc important que vous sélectionniez uniquement ceux qui vous sont indispensables.
Mail : @ .
6
Ministère chargé
du logement