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unknown - dossier inscription 2021 2022 Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune de Montrem. Lien du pdf (unknown - dossier inscription 2021 2022)Thèmes du document : Famille, Assurance, Santé, DOSSIER DE RENSEIGNEMENTS 2021/2022

ENFANT A INSCRIRE

Nom : .........................................................................................................................

Prénom : .................................................................................................................

Date de Naissance : .................................................................................................

Lieu de Naissance : ..................................................................................................

Age : ...........................................................................................................................

Commune de : ..........................................................................................................

Ecole de : ...................................................................................................................

Niveau de classe : .....................................................................................................

Pièces à fournir :

• Attestation Assurance scolaire / Extrascolaire / Responsabilité civile

• Photocopie des vaccins du carnet de santé – Attention : noter le nom de l’enfant

• Photocopie de jugement relatif à la garde du ou des enfant(s)

Cocher les services souhaités

 Restaurant scolaire

 Périscolaire matin et/ou soir

 ALSH – Accueil de Loisirs : Mercredis et/ou Vacances scolaires –

Réservation à confirmer auprès des responsables des ALSH

(CF : Livret Scolaire)

Tout dossier incomplet sera retourné

TOUS LES CHAMPS SONT OBLIGATOIRES – Cochez les cases correspondantes à vos choix Renseignements parents

Représentant légal 1

Nom : ........................................................................

Prénom : ..................................................................

Adresse: ..................................................................

....................................................................................

 Domicile : ............................................................

Portable : .............................................................

Mail : .........................................................................

N° de sécurité sociale/MSA : .................................

....................................................................................

Profession : ..............................................................

Employeur : .............................................................

 Travail : ...............................................................

Représentant CAF ou MSA de l’enfant :  Représentant légal 1  Représentant légal 2

N° d’allocataire : .....................................................................

Attention, si vous ne renseignez pas votre numéro d’Allocataire, le tarif le plus élevé sera appliqué.

Situation familiale : mariés pacsés divorcés séparés concubinage

autres : .......................

En cas de séparation : Fournir la copie de l’extrait du jugement stipulant les modalités de garde de l’enfant

Mode de garde :

 alternée

 exclusive  Représentant Légal 1

 Représentant Légal 2

En cas de séparation, le parent n’ayant pas la garde de l’enfant a-t-il l’autorisation de récupérer l’enfant à la sortie

de l’accueil de loisirs :  oui  non

Nombre de frères et sœurs : ..........................

Lieu de scolarisation : ...........................................................................................................................................................

Représentant légal 2

Nom : ........................................................................

Prénom : ..................................................................

Adresse: ...................................................................

....................................................................................

 Domicile : ............................................................

Portable : .............................................................

Mail : .........................................................................

N° de sécurité sociale/MSA : .................................

....................................................................................

Profession : ..............................................................

Employeur : .............................................................

 Travail : ............................................................... Personnes autorisées à venir chercher l’enfant autre que les parents (mettre le lien de parenté) :

Si une autre personne non notée sur la liste vient récupérer votre enfant, il devra avoir une autorisation signée de

votre part.

Nom et Prénom Numéro de Téléphone Lien avec la famille

Inscriptions Périscolaires

Garderie et Accueil Périscolaire

 Accueil Occasionnel

 Accueil régulier : merci de remplir le tableau

Lundi Mardi Jeudi Vendredi

Périscolaire Matin

Périscolaire Soir

Restaurant Scolaire

Attention : ce choix ne sera modifiable au cours de l’année que pour raison valable ; par exemple : une séparation

dans l’année, l’enfant ne mange plus qu’une semaine sur deux.

 Au forfait

Tarif lissé de 34,55 € tous les mois sur une base de 14 repas par mois (vacances scolaires ou non).

Le remboursement des repas sera effectué uniquement si votre enfant est malade plus de 4 jours

consécutifs et sur présentation d’un certificat médical (obligatoire).

En cas d’absence des enseignants, grève des services ou pique-nique lors des sorties scolaires, le repas

sera déduit de votre facture.

 Occasionnellement

Tarif de 3,20 € le repas pris

Lieu d’inscription : ............................................. Accueil de Loisirs pour les mercredis et les vacances scolaires

Réservations obligatoires : places limitées selon la structure.

S’adresser directement aux responsables des Centres de Loisirs :

• ALSH « Les Lucioles » de Chantérac : 09.62.53.50.32

• ALSH « Les Parrauds » de Montrem : 05.53.54.41.04

• ALSH « Les Castors » de Neuvic : 05.53.81.56.09

• ALSH « Petite Enfance » de Saint-Astier : 05.53.02.42.87

• ALSH « Gimel » de Saint-Astier : 05.53.54.53.61

• ALSH « Les Petits Loups » de Saint-Léon-sur-l’Isle : 05.53.80.65.02

Modalités de Règlement

 Prélèvement automatique

Attention Mandat SEPA (joint) complété + Relevé d’Identité Bancaire OBLIGATOIRE

 Chèque (libellé à l’ordre du Trésor Public) ou espèces

Attention Uniquement auprès de la Trésorerie Municipale de Saint Astier – Aucun règlement ne pourra être

accepté en Mairie ou à la CCIVS

Destinataire des factures – un seul choix possible :  Représentant légal 1

 Représentant légal 2

Signature des deux Représentants Légaux FICHE SANITAIRE

Nom et Prénom de l’enfant : .........................................................................................................................

ASSURANCE

Assurance responsabilité civile (nom et adresse) : ...........................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................

N° de contrat :................................................. (Merci de joindre une attestation)

MEDECIN

Médecin traitant : ........................................................................................  : ................................................................

Adresse : ................................................................................................................................................................................

VACCINATION OBLIGATOIRE

Date de vaccination : DT coq Polio : ........................................................ (Merci de joindre une photocopie)

AUTRES RENSEIGNEMENTS

Votre enfant porte-t-il des lunettes, des lentilles, des prothèses auditives ou dentaires?  oui  non

Si oui, précisez : ....................................................................................................................................................................

Doit-il les porter pour toute activité :  oui  non

Problèmes de santé particuliers à nous signaler :

Asthmatique :  oui  non

Allergique :  oui  non

Selon le cas, précisez : .........................................................................................................................................................

PAI

L’enfant fait-il l’objet d’un projet d’accueil individualisé (PAI) ?  oui  non

(Si oui, le communiquer au directeur de l’accueil)

N° de téléphone en cas d’urgence :

Représentant Légal 1 :

Domicile : ............................................... 

Portable : ................................................ 

Travail : ................................................... 

Autres :

Nom : ........................................................... Lien de parenté : ........................................ : .................................... 

Nom : ........................................................... Lien de parenté : ........................................ : .................................... 

Nom : ........................................................... Lien de parenté : ........................................ : .................................... 

Cocher le numéro à appeler en priorité

Représentant Légal 2

Domicile : ............................................... 

Portable : ................................................ 

Travail : ...................................................  AUTORISATIONS

Droit à l’image

J’accepte que mon enfant soit photographié dans le cadre des activités Extrascolaires et que ces photos puissent

être exploitées dans le cadre des moyens de communication utilisés par l’ALSH, la Mairie et la Communauté de

Communes (presse, bulletins municipaux et/ou intercommunaux, site internet de la Communauté de Communes,

blogs de la commune, ...)

 oui  non

Autorisation de déplacement

J’accepte que mon enfant effectue des sorties en bus dans le cadre des activités Extrascolaires.

 oui  non

Autorisation en cas d’urgence

Je soussigné(e),................................................................ (nom et prénom du parent ou du tuteur responsable)

autorise le personnel d’encadrement à prendre, le cas échéant, toutes les mesures rendues nécessaires par l’état

de mon enfant (soins par un médecin, hospitalisation vers l’établissement le plus proche).

Fait à....................................... Le.................................... Signature

Autorisation d’exploitation des informations

J’autorise le, la responsable à utiliser les informations sur le site CDAP à partir de mon numéro d’allocataire,

imprimer les documents et les conserver pour les besoins du service.

 oui  non

Je déclare avoir pris connaissance de la fiche de renseignements et m’engage à la respecter et à signaler tout

changement relatif à cette dernière.

Date :.................................................................... Signature du ou des responsable(s) légal (aux),

MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA

Référence unique du mandat :

JOINDRE UN RELEVE D’IDENTITE BANCAIRE AU FORMAT IBAN BIC

Rappel : En signant ce mandat j’autorise ma banque à effectuer sur mon compte bancaire, si sa situation le permet, les prélèvements ordonnés par la Communauté de Communes Isle, Vern, Salembre. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l’exécution par simple demande à ma banque. Je réglerai le différend directement avec le créancier.

Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être complété, sont destinées à n’être utilisées par le créancier que pour la gestion de sa relation avec son client. Elles pourront donner lieu à l’exercice, par ce dernier, de ses droits d’opposition, d’accès et de rectification tels que prévus aux articles 38 et suivants de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés.

( )

En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez la Communauté de Communes Isle, Vern, Salembre à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions du créancier. Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé.

DESIGNATION DU TITULAIRE DU COMPTE A

DEBITER

Nom : ...........................................................................................

......................................................................................................

Adresse : ......................................................................................

......................................................................................................

Code postal : ...............................................................................

Ville : ............................................................................................

Pays : ...........................................................................................

DESIGNATION DU CREANCIER

Nom : COMMUNAUTE DE COMMUNES

ISLE VERN SALEMBRE (CCIVS)

Adresse : ZI LA BORIE

RUE HENRI REBIERE

Code postal : 24110

Ville : SAINT-ASTIER

Pays : FRANCE

IDENTIFICATION INTERNATIONALE (IBAN) IDENTIFICATION INTERNATIONALE DE LA BANQUE (BIC)

DESIGNATION DU COMPTE A DEBITER

Signé à : Signature :

Le (JJ/MM/AAAA) :

FR 46 ZZZ 638800

IDENTIFIANT CREANCIER SEPA

DESIGNATION DU TIERS DEBITEUR POUR LE COMPTE DUQUEL LE PAIEMENT EST EFFECTUE (SI DIFFERENT DU DEBITEUR LUI-MEME ET LE CAS ECHEANT ) :

Nom de l’enfant :