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unknown - 1742459616 RPI23 Fiche de Renseignements 2025 2026 Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune d'Hénin-sur-Cojeul. Lien du pdf (unknown - 1742459616 RPI23 Fiche de Renseignements 2025 2026)Thèmes du document : Famille, Assurance, Santé, ATTESTATION DU RESPONSABLE DE L'ENFANT EN CAS D'URGENCE

Je soussigné(e) (nom) _______________________________ (prénom) ______________________________________

- en cas d'accident grave ou d'urgence, autorise le responsable de la structure à prendre toutes les mesures nécessaires à la sauvegarde de mon enfant y compris son transport vers un centre hospitalier.

-m'engage à communiquer toute modification intervenue dans la situation familiale (fournir les justificatifs le cas échéant).

En cas d'urgence, prévenir en priorité :

Nom/Prénom : ___________________________________________________________________________________________________

Adresse et téléphone : ____________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________

SITUATION FAMILIALE

Elève :

Nom Prénom de l'enfant : ______________________ Date de naissance :____/____/_______ Lieu de naissance :_____________________

Sexe : fille  garçon  Adresse : ________________________________________________________________________

Famille :

Nom et prénom du Père : ____________________________ Profession ______________________Année de naissance :_______________

Adresse _________________________________________________________________________

 Domicile ___/___/___/___/___ Professionnel ___/___/___/___/___ Portable ___/___/___/___/___E-mail________________@__________

Nom et prénom de la Mère : ____________________________ Profession ____________________Année de naissance :_______________

Adresse _________________________________________________________________________

 Domicile ___/___/___/___/___ Professionnel ___/___/___/___/___ Portable ___/___/___/___/___E-mail________________@__________

 Marié(e)  Vie maritale  Divorcé  Célibataire  Autres _______________________

S'il y a garde alternée COCHEZ ci-après  N° sécurité sociale du responsable : ___/___/___/___/_____/_____/ - /____/

Par principe, le père et la mère exercent conjointement l'autorité parentale, sauf dans le cas d'une décision de justice ou d'une famille naturelle. En absence d'information remise à la directrice de l'école (au moyen d'une copie d'un acte judiciaire tel que la partie du jugement de divorce ou de séparation précisant les modalités de garde de l'enfant, ou une déclaration conjointe ou un acte de communauté de vie), chacun des deux parents a les mêmes droits, notamment pour que l'enfant lui soit confié.

Frères & Sœurs :

Nom et prénom : Année de naissance :

__________________________ ______________

__________________________ ______________

__________________________ ______________

__________________________ ______________

R P I 2 3

HENIN SUR COJEUL - MERCATEL - NEUVILLE VITASSE – SAINT MARTIN S UR COJEUL

FICHE DE RENSEIGNEMENTS 2025/2026

ECOLE  Hénin/Cojeul CLASSE ______________  Mercatel

 Neuville-Vitasse

 St Martin/CojeulASSURANCE (responsabilité civile & individuelle accident).

Nom & adresse de la Compagnie : ______________________________________________________________________________________

Numéro du contrat pour l'enfant assuré : _________________________________________________________________________________

(joindre obligatoirement une copie de l'attestation).

Signature du/des représentant(s) de l'enfant.

SANTE

Nom du médecin traitant ________________________________________ /____/____/____/____/____/

Recommandations utiles des parents :

Asthme  OUI  NON Lunette  OUI  NON

Appareil d'orthodontie  OUI  NON Prothèse auditive  OUI  NON

Régime alimentaire ou allergies : Allergie alimentaire Allergie Autres

Si oui, lesquelles : ___________________________________________________________________________________________________

Pour chaque plan d'accueil individualisé, veuillez fournir un certificat médical. Les encadrants ne peuvent administrer aucun médicament sans protocole particulier validé par le corps médical,

FICHE SANITAIRE

Groupe sanguin /_______/

Vaccinations (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant (joindre une copie du carnet de vaccinations))

Vaccins obligatoires OUI NON Date des derniers rappels Vaccins recommandés Dates

Diphtérie Rubéole – Oreillons – Rougeole (ROR)

Tétanos Coqueluche

Poliomyelite Autres (préciser

Ou DT Polio

Ou Tetracoq

BCG

Si l'enfant n'a pas les vaccins obligatoires, joindre un certificat médical de contre-indication.

Fait à _______________________ le ____/____/20___.

ATTESTATION DU RESPONSABLE DE L'ENFANT

Je soussigné(e) (nom) ___________________________________ ((prénom) ___________________________________________

- autorise mon enfant à participer à toutes les sorties organisées par l'équipe éducative, les sorties hors de la commune quel que soit le moyen de transport  OUI  NON

- autorise l'équipe éducative à photographier mon enfant et à diffuser les photos à usage interne (où figure mon enfant), prises dans le cadre des activités scolaires.  OUI  NON

- autorise mon enfant à sortir seul de l'école  OUI  NON

-autorise les personnes suivantes, munie d'une pièce d'identité, à venir cherche mon enfant :

Nom, prénom : ________________________________ Qualité : _______________________ /____/____/____/____/____/

Nom, prénom : ________________________________ Qualité : _______________________ /____/____/____/____/____/

Nom, prénom : ________________________________ Qualité : _______________________ /____/____/____/____/____/