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unknown - 1742459616 RPI23 Fiche de Renseignements 2025 2026
Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune d'Hénin-sur-Cojeul.
Lien du pdf (unknown - 1742459616 RPI23 Fiche de Renseignements 2025 2026)
Thèmes du document : Famille, Assurance, Santé,
ATTESTATION DU RESPONSABLE DE L'ENFANT EN CAS D'URGENCE
Je soussigné(e) (nom) _______________________________ (prénom) ______________________________________
- en cas d'accident grave ou d'urgence, autorise le responsable de la structure à prendre toutes les mesures nécessaires à la sauvegarde de mon enfant y compris son transport vers un centre hospitalier.
-m'engage à communiquer toute modification intervenue dans la situation familiale (fournir les justificatifs le cas échéant).
En cas d'urgence, prévenir en priorité :
Nom/Prénom : ___________________________________________________________________________________________________
Adresse et téléphone : ____________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
SITUATION FAMILIALE
Elève :
Nom Prénom de l'enfant : ______________________ Date de naissance :____/____/_______ Lieu de naissance :_____________________
Sexe : fille garçon Adresse : ________________________________________________________________________
Famille :
Nom et prénom du Père : ____________________________ Profession ______________________Année de naissance :_______________
Adresse _________________________________________________________________________
Domicile ___/___/___/___/___ Professionnel ___/___/___/___/___ Portable ___/___/___/___/___E-mail________________@__________
Nom et prénom de la Mère : ____________________________ Profession ____________________Année de naissance :_______________
Adresse _________________________________________________________________________
Domicile ___/___/___/___/___ Professionnel ___/___/___/___/___ Portable ___/___/___/___/___E-mail________________@__________
Marié(e) Vie maritale Divorcé Célibataire Autres _______________________
S'il y a garde alternée COCHEZ ci-après N° sécurité sociale du responsable : ___/___/___/___/_____/_____/ - /____/
Par principe, le père et la mère exercent conjointement l'autorité parentale, sauf dans le cas d'une décision de justice ou d'une famille naturelle. En absence d'information remise à la directrice de l'école (au moyen d'une copie d'un acte judiciaire tel que la partie du jugement de divorce ou de séparation précisant les modalités de garde de l'enfant, ou une déclaration conjointe ou un acte de communauté de vie), chacun des deux parents a les mêmes droits, notamment pour que l'enfant lui soit confié.
Frères & Sœurs :
Nom et prénom : Année de naissance :
__________________________ ______________
__________________________ ______________
__________________________ ______________
__________________________ ______________
R P I 2 3
HENIN SUR COJEUL - MERCATEL - NEUVILLE VITASSE – SAINT MARTIN S UR COJEUL
FICHE DE RENSEIGNEMENTS 2025/2026
ECOLE Hénin/Cojeul CLASSE ______________ Mercatel
Neuville-Vitasse
St Martin/CojeulASSURANCE (responsabilité civile & individuelle accident).
Nom & adresse de la Compagnie : ______________________________________________________________________________________
Numéro du contrat pour l'enfant assuré : _________________________________________________________________________________
(joindre obligatoirement une copie de l'attestation).
Signature du/des représentant(s) de l'enfant.
SANTE
Nom du médecin traitant ________________________________________ /____/____/____/____/____/
Recommandations utiles des parents :
Asthme OUI NON Lunette OUI NON
Appareil d'orthodontie OUI NON Prothèse auditive OUI NON
Régime alimentaire ou allergies : Allergie alimentaire Allergie Autres
Si oui, lesquelles : ___________________________________________________________________________________________________
Pour chaque plan d'accueil individualisé, veuillez fournir un certificat médical. Les encadrants ne peuvent administrer aucun médicament sans protocole particulier validé par le corps médical,
FICHE SANITAIRE
Groupe sanguin /_______/
Vaccinations (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant (joindre une copie du carnet de vaccinations))
Vaccins obligatoires OUI NON Date des derniers rappels Vaccins recommandés Dates
Diphtérie Rubéole – Oreillons – Rougeole (ROR)
Tétanos Coqueluche
Poliomyelite Autres (préciser
Ou DT Polio
Ou Tetracoq
BCG
Si l'enfant n'a pas les vaccins obligatoires, joindre un certificat médical de contre-indication.
Fait à _______________________ le ____/____/20___.
ATTESTATION DU RESPONSABLE DE L'ENFANT
Je soussigné(e) (nom) ___________________________________ ((prénom) ___________________________________________
- autorise mon enfant à participer à toutes les sorties organisées par l'équipe éducative, les sorties hors de la commune quel que soit le moyen de transport OUI NON
- autorise l'équipe éducative à photographier mon enfant et à diffuser les photos à usage interne (où figure mon enfant), prises dans le cadre des activités scolaires. OUI NON
- autorise mon enfant à sortir seul de l'école OUI NON
-autorise les personnes suivantes, munie d'une pièce d'identité, à venir cherche mon enfant :
Nom, prénom : ________________________________ Qualité : _______________________ /____/____/____/____/____/
Nom, prénom : ________________________________ Qualité : _______________________ /____/____/____/____/____/
Nom, prénom : ________________________________ Qualité : _______________________ /____/____/____/____/____/