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Arrêté - 1720111835 Declaration du TIR de FEU Dartifice 2024
Document publié le Lundi 31 mai 2010 par la commune de Saint-Martin-de-Hinx.
Lien du pdf (Arrêté - 1720111835 Declaration du TIR de FEU Dartifice 2024)
Thèmes du document : Sécurité publique, Télécommunications et internet, Outre-mer,
ne
OS2
- fou
D
tre
DES
OUTRE-MER
Æ
!
14098*02
FORMULAIRE
DE
DECLARATION
DE
SPECTACLE
Décret
n°2010-580
du
31
mai
2010
relatif à l'acquisition,
la détention
et
l’utilisation
des
artifices
de
divertissement
et
des
articles
pyrotechniques
destinés
au
théâtre
Arrêté
du
31
mal
2010
modifié
pris
en
application
du
décret
n°2010-580
du
31
mai
2010
Ce formulaire
permet
de déclarer un spectacle pyrotechnique conformément
à l’article 4 du décret n° 2010-580
du 31 mai 2010
relatif à l’acquisition,
la détention
et l'utilisation
des
artifices
de divertissement
et des
articles pyrotechniques
destinés
au
théâtre.
La déclaration
est à adresser,
accompagnée
des pièces justificatives,
à la mairie
de la commune
et à la préfecture
du
département
où se déroulera
le spectacle
pyrotechnique
1 mois
au
moins
avant
la date
du
spectacle.
Cerfa
14098*02
VOLET
1 ORGANISATEUR
: à remplir
et à signer
par
l'organisateur
du
spectacle
pyrotechnique
PRÉFECTURE: PAU
64
COMMUNE
CONCERNÉE
:
SAINT
MARTIN
DE HINX
NT
eo)
A
en NEUTRE
D ox
N'ITeTUS
Nom
de
l'organisateur
public
où
privé
:
LOAïTE
DE
2
FETES
Identité
de
la personne
physique
présentant
le cas
échéant
l'organisateur
:
ÆMme
CM.
Nom
(nom
de
naissance
/ nom
d'usage):
Prénoms: Adresse
(de
l'organisateur
public ou
privé)
:
Code postal
:_Le
2Gce»
Vile:_$7
npao
al
DF
bi
arx
Téléphone
:
Ë
Portable
:__”
"
Adresse
mail
:
(
2 =
INFORMATIONS
CONCERNANT
LE
SPECTACLE
PYROTECHNIQUE
Adresse du lieu du tir Champ
face à l'EgltSe
La Sy
:n'e
Date du tir: 05
juillet 2024
Horaire du tir prévu : 23
h00
Distances
de sécurité
: confère
schéma
de mise
en
œuvre
joint à cette déclaration.
Masse
totale
de
matière
active
:
supérieure
à 35kg
Cjoui
Enon
Préciser
en kg
{+-
10
%
max):
Catégories
d'articles
pyrotechniques
utilisés: CIF1 [IF2
EIF3
1F4
Er
OT2
Calibre
maximum
mis en œuvre
durant
le spectacle
pyrotechnique
: 75
{en mm)
L'organisateur
du
spectacle
pyrotechnique
s'engage
à confier
la mise
en
œuvre
du
spectacle
pyrotechnique
à un
responsable
de
la mise
en
œuvre,
lequel
doit
être
titulaire
d’un
certificat
de
qualification
F4/T2
et
d’un
agrément
préfectoral
en
cours cD
validité
à la date
du
tir si utilisation
d'articles
pyrotechniques
de
catégories
F4/T2.
-
Niveau de
qualification
du
certificat
F4/T2
requis
pour
ce spectacle
pyrotechnique
:ÆN1
[ŒIN2
[JAucun
- Agrément
préfectoral
pour la mise
en œuvre
des articles pyrotechniques
F4/T2
en
cours
de validité requis
:WJOUI
CINON
3
INFORMATIONS
SUR
LE
PRESTATAIRE
(Personne
morale
qui
met
en
œuvre
le
spectacle
pyrotechnique)
Nom
du
prestataire
: PIROTEK
SCIC
SARL
Identité
de
la personne
physique
représentant
le
prestataire
:
ClMme
EM.
Nom
(nom
de
naissance/
nm
d'usage)
: INDO
Prénoms
: Paxkal
1/5 Es MINISTÈRE DE L'INTÉRIEUR
.
ET DES OUTRE-MER La
14098*02
= A Adresse
(du
prestataire)
:
1573
ROUTE
DE
HOSTA
- BERROGAINIA
Code
postal
: 64120
Ville:
LABETS-BISCAY
Téléphone
: 0687440388
Portable
: 0687440388
Adresse
email
: info@pirotek.eus
A4
INFORMATIONS
SUR:
LE
STOCKAGE
MOMENTANE
DES/ARTICLES
PYROTECHNIQUES
Ce spectacle
pyrotechnique
prévoit-il
la mise
en
place d'un
stockage
momentané
(au
sens de
l'article 3 du
décret
n°
2010-580
du
31
mai
2010)
mis
à disposition
par
l'organisateur
du
spectacle ?
:
lou
[INoN
Si « oui
» remplir
les champs
ci-dessous.
Si « non
» passer
directement
au
cadre
5.
Adresse
du
lieu
de
stockage
momentané
:
a)
identité
de
la
personne
physique
responsable
du
stockage
momentané
désignée
par
l'organisateur
qui
veille
à
ce
que
le
stockage
momentané
des
articles
pyrotechniques
avant
le spectacle
(et après
le cas
échéant)
soit effectué
conformément
aux
règles
de
sécurité
en
vigueur
:
- identité
(nom-
prénom)
:
- téléphone
portable
(obligatoire)
:
b)
Identité
de
la
personne
chargée
de
la
surveillance
et
du
contrôle des
articles
pyrotechniques
placés
dans
le
stockage
momentané
notamment
en cas.
de
vois ou
disparition
:
- coordonnées
de
la société
de
gardiennage
(nom
- adresse) :
- téléphone
portable
(obligatoire)
:
ou - identité
de
la personne
physique
(nom
- prénom) :
- téléphone
portable
(obligatoire)
:
Je
déclare
sur
l'honneur,
M.
ou
Mme
(représentant
de
l'organisateur) (
| AS!
Î
:
l'exactitude
des
informations
renseignées
ci-dessus.
Ï
re et cachet
du
é
légal
de
l'organi:
u
acle
pyrot
Date:
ok.
66.
Le
2
î Rd
rhétes
desert
in.-de
Hinx
7
:
2/5 Ex MINISTÈRE DE L'INTÉRIEUR ET
DES
OUTRE-MER
D
a
14098*02
Lu
.
Cerfa
14098*02
VOLET
2 PRESTATAIRE
: à remplir
et à signer
par le
prestataire
ou
par l'organisateur
si absence
de
prestataire
Ho
AN
EN
AT
NA
0
Le NIUE
OMAN
NU
Si
en
qualité
de
prestataire
vous
n’êtes
pas
exploitant
d’une
installation
classée
pour
l’environnement
(ICPE)
pouvant
réglementairement
conserver
en
dépôt
(Rubrique
4220
de
là
nomenclature
ICPE)
les
produits
utilisés
sur
le
spectacle
pyrotechnique
objet de cette déclaration,
préciser l'identité
du
(des) fournisseur(s) vous
ayant fourni
les articles pyrotechniques
nécessaires
à ce spectacle
pyrotechnique.
FOURNISSEURS
DES
ARTICLES
PYROTECHNIQUES
UTILISES
POUR
LE SPECTACLE PYROTECHNIQUE
{nom
et adresse)
Fournisseur
1
Fournisseur
2
Fournisseur
3
Fournisseur
4
Fournisseur
5
ARS
PIROTECNIA
PIROTECNIA
ARDI
S.A
:
HERMANOS
CABALLER
LT,
Paraje
Can
cucut
.:| Partida covatelles
62,
Bd
Pereire
1083430
LA
ROCA
|
12590 Almenara
-
74017
PARIS
DEL
VALLES
Castellon
España
CONSERVATION
DES
ARTICLES
PYROTECHNIQUES
(avant
arrivée
sur
le
site
de
tir
ou
arrivée
sur
le
lieu
de
stockage
momentané)
Société
1
Société 2
Nom
de
la
(ou
des)
société(s)
qui
conserve(nt)
les articles
pyrotechniques
(dépôt) Adresse Date
de
délivrance
d’arrêté
préfectoral
de
l'ICPE
et/ou
Agrément
technique
du
dépôt Délivré
par
la
préfecture
de
Capacité
autorisée
(en
kg
matière
active) PRÉPARATION
PYROTECHNIQUE
DES
ARTICLES
PYROTECHNIQUES
(Grappage
des
bombes,
montage
des
retards,
montage
des
inflammateurs,
etc.)
Nom
de
la société
qui
prépare
les articles
pyrotechniques :
Adresse
:
Agrément
technique
du
:
et/ou
arrêté
préfectoral
du
:
Délivré
par la préfecture
de
:
STOCKAGE
MOMENTANÉ
Dans
le cas
où
le lieu
du
stockage
momentané
est
mis
à disposition
par
le prestataire.
Adresse
du
lieu
de stockage
momentané
: PIROTEK,
Berrogainia 64120
LABETS
BISCAY
‘
a)
Identité
de
la personne
physique
responsable
du
stockage
momentané
désignée
par
le prestataire
qui
veille
à ce
que
le
stockage
momentané
des
articles
pyrotechniques
avant
le spectacle
(et après
le cas
échéant)
soit effectué
conformément
aux
règles
de sécurité
en
vigueur :
- identité
(nom-
prénom)
:PAXKAL
INDO
- téléphone
portable
(obligatoire)
:0687440388
b)
Identité
de
la
personne
chargée
de
la
surveillance
et
du
contrôle
des
articles
pyrotechniques
placés
dans
le
stockage
3/5 EM
‘
MINISTÈRE
à
DE
L'INTÉRIEUR
ET DES OUTRE-MER List
ut
14098*02
momentané
notamment
en
cas de
vols ou
disparition
:
- coordonnées
de
la société
de
gardiennage
(Nom
—
Adresse)
:
- téléphone
portable
(obligatoire)
:
Ou - identité
de
la personne
physique
: (Nom
— Prénom)
- téléphone
portable
(obligatoire)
:
CONSEILLER
À
LA SÉCURITÉ TRANSPORT
DE MATIÈRES
DANGEREUSES
Expéditeur
ou
transporteur
non
soumis
[
Expéditeur
ou
transporteur
soumis
Nom
du Conseiller
à
la Sécurité Transport
: PAXKAL
INDO
N°
de
Certificat
: EN
COURS
(formation
et concours
2024)
Valable
jusqu'au
:
Agissant
pour
le compte
de
(Expéditeur,
Transporteur,etc...)
:
Adresse
:
Berrogainia
.
e
CP
: 64120
Ville
: LABETS-BISCAY
ASSURANCE
DU
PRESTATAIRE
COUVRANT
LES ACTIVITÉS
DE
SPECTACLE
PYROTECHNIQUE
Nom
de
l’Assureur
:
Grtchen
- Loyd”
s Insurance
Company
SA
XLC
5345
é
Police
n°
:1999124RC79
"Valable
du:
01/01/2024
au
31/12/2024
Risques
couverts
dans
le
cadre
de
spectacle
pyrotechnique
:
Conservation
d’explosifs
[X]
MontageLl
Tir
d'articles
pyrotechniques
en
présence
du
public]
Transport
[]
Autres:
"rm
or
ansten
esse
raie
an
hr
vdi
sn
dat
Montant
des
risques
couverts
:8
000 000
€
CARACTERISTIQUES
DES
PRODUITS
UTILISES
POUR
LE SPECTACLE
Les
caractéristiques
détaillées
des
articles
pyrotechniques
utilisés
pour
la
réalisation
du
spectacle
sont
tenues
à disposition
de
l’organisateur
pendant
toute
la durée
du
chantier
et le jour du
spectacle
pyrotechnique
sous
forme
d’une
liste détaillée
ou
du
plan
matérialisant
la zone
de tir (liste des
articles
pyrotechniques).
Je déclare
sur
l'honneur,
M.
ou
Mme
(Représentant
du
prestataire)
Paxkal
INDO
l'exactitude
des
informations
renseignées
ci-dessus.
‘
Signature
et cachet
du
représentant
légal du
prestataire :
ARTIFICES PYROTECHNIE
à PIROTEK
“5
SCIC-sart
1573
route de
Hosta
64120
LABETS-BISCAY
Date:
8
RECEPISSE
DE
DECLARATION
DE
SPECTACLE
PYROTECHNIQUE
(cadre
réservé
à
l'administration}
N°
dénréastrément:
920
lu
(année)/
O0
cd
(numéro)
Formulaire reçu
le
:
ÆS
[O£
4
e chef du service
Cachet
de
l'administration
:
inistériel
de défense
ve:
13/06
[24
IRET
4/5