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Acte - Demande de rectification erreur ou omission matérielle contenue dans acte détat civil
Document publié le Vendredi 6 janvier 1978 par la commune de Belleville.
Lien du pdf (Acte - Demande de rectification erreur ou omission matérielle contenue dans acte détat civil)
Thèmes du document : Justice et droit, Famille, Guerre en Ukraine,
1
Nous sommes là pour vous aider
N° 11531*02
Demande de rectification d’une erreur ou d’une omission matérielle contenue dans un acte de l’état civil
(Articles 99-1 du code civil, articles 1046, 1046-1 et 1047 du code de procédure civile)
Votre identité et vos coordonnées :
o M. o Mme
Votre nom de famille : _________________________________________________________________________
Votre nom d’usage (exemple : nom d'épouse) : _______________________________________
Vos prénoms : ___________________________________________________________________________________
Votre adresse : ______________________________ _____________________________________________
Etage – escalier – appartement Immeuble – bâtiment - résidence
___ ___________ _______________ _____________________________________________
N° Extension Type de voie Nom de la voie
_______________________ ____________ ____________________________________________
Lieu-dit ou boite postale Code postal Localité
Votre numéro de téléphone : ________________ ou de télécopie le cas échéant : __________________
Votre demande :
Vous demandez la rectification de(s) (l’)acte(s) de l’état civil suivant(s) :
Acte de naissance dressé le : ___/___/______ à : ________________________________________________
Pays : ___________________________________________________________________________________________
concernant :
Nom de famille : _________________________________________________________________________________
Nom d’usage (exemple : nom d'épouse) : ________________________________________________________
Prénoms : _______________________________________________________________________________________
Date et lieu de naissance : ___/___/______à _______________________________________________________
Pays de naissance : _____________________________________________________________________________ 2
Acte de reconnaissance dressé le : ___/___/______ à : __________________________________________
Pays : ___________________________________________________________________________________________
concernant :
Nom de famille : _________________________________________________________________________________
Nom d’usage (exemple : nom d'épouse) : ________________________________________________________
Prénoms : _______________________________________________________________________________________
Date et lieu de naissance : ___/___/______à _______________________________________________________
Pays de naissance : ______________________________________________________________________________
Acte de mariage dressé le : ___/___/______ à : _________________________________________________
Pays : ___________________________________________________________________________________________
ENTRE :
Nom de famille : _________________________________________________________________________________
Prénoms : _______________________________________________________________________________________
Date et lieu de naissance : ___/___/______à _______________________________________________________
Pays de naissance : ______________________________________________________________________________
ET
Nom de famille : _________________________________________________________________________________
Prénoms : _______________________________________________________________________________________
Date et lieu de naissance : ___/___/______à _______________________________________________________
Pays de naissance : ______________________________________________________________________________
Acte de décès dressé le : ___/___/______ à : ____________________________________________________
Pays : ___________________________________________________________________________________________
concernant :
Nom de famille : _________________________________________________________________________________
Nom d’usage (exemple : nom d'épouse) : ________________________________________________________
Prénoms : _______________________________________________________________________________________
Date et lieu de naissance : ___/___/______à _______________________________________________________
Pays de naissance : ______________________________________________________________________________ 3
Précisez la ou les rectifications à apporter à l’acte :
Indiquez les motifs justifiant cette demande :
Destinataire de votre formulaire :
Votre demande doit être remise ou adressée :
➢ Pour les actes établis en France, à la mairie du lieu où l'acte a été dressé ou transcrit
➢ Pour les actes établis à l'étranger, au procureur de la République de Nantes - Service du parquet civil, quai François Mitterrand, 44921 NANTES CEDEX 9
➢ Pour les pièces tenant lieu d'actes de l'état civil à un réfugié ou à un apatride, au procureur de la République près le tribunal de grande instance de Paris, Parvis du tribunal de Paris, 75859 PARIS CEDEX 17
le : ___/___/______ 4
Liste des pièces à joindre obligatoirement à votre demande :
• la ou les copies intégrales des actes de l'état civil à rectifier ; • la copie intégrale d'un acte sans erreur ou de tout document justifiant de la rectification à effectuer ;
• la photocopie de votre pièce d'identité (carte nationale d'identité, passeport...).
La loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative aux fichiers nominatifs garantit un droit d’accès et de rectification des données auprès des organismes destinataires de ce formulaire.