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Acte - demande acte etat civil
Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune d'Esserts-Blay.
Lien du pdf (Acte - demande acte etat civil)
Thèmes du document : Famille, Fin de vie, Assurance,
FORMULAIRE DE DEMANDE
ACTE D’ETAT CIVIL
Merci de remplir la totalité des champs suivants.
A défaut, nous ne pourrons pas traiter correctement votre demande.
NATURE DE L'ACTE DEMANDE et NOMBRE D'EXEMPLAIRES
• Acte de naissance Date de Naissance :
jj/mm/aaaa
Nombre d'exemplaires :
• Acte de mariage Date de Mariage :
jj/mm/aaaa
Nombre d'exemplaires :
• Acte de décès Date de Décès :
jj/mm/aaaa
Nombre d'exemplaires :
Extrait Copie intégrale Acte plurilingue
L'ACTE CONCERNE :
Masculin Féminin
Nom :_____________________________________________________________________________________
Prénom (s):_________________________________________________________________________________
Nom de jeune fille : __________________________________________________ Obligatoire pour les femmes
Nom du père : _________________________________________ Prénom du père : ___________________________________
Nom de la mère* : ______________________________________ Prénom de la mère: __________________________________ *Nom de jeune fille obligatoire
Si l'acte ne vous concerne pas, veuillez préciser OBLIGATOIREMENT:
Votre lien de parenté avec la personne que l'acte concerné :
Parent Grand-parent Enfant
Autre : si coché
COORDONNÉES POUR L'ENVOI DES ACTES PAR COURRIER POSTAL (Et aussi afin que nous puissions vous contacter en cas d'erreur ou d'omission)
Nom :______________________________________________Prénom _____________________________________________
Adresse : ________________________________________________________________________________________________
Code Postal et Ville________________________________________________________________________________________
Téléphone : ______________________________________________ Fax : ___________________________________________
E-mail : ____________________________________________________________ @ __________________________________
MAIRIE D 'ESSERTS-BLAY
Chef-Lieu 73540 ESSERTS-BLAY
Tel : 04.79.31.00.75
Fax : 04.79.31.04.99
mairie.essertsblay@wanadoo.fr