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Arrêté - DEMANDE LIVRET DE FAMILLE
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Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune de Peymeinade.
Lien du pdf (unknown - Duplicata Livret de Famille 2)
Thèmes du document : Famille, Guerre en Ukraine, Cybersécurité,
(1) Rayer « premier » ou « second » selon le cas,
(2) Cocher la case correspondante,
(3) Préciser les motifs de la demande.
{
{
{
(2)
(2)
(2)
DEMANDE DE PREMIER OU
SECOND LIVRET DE FAMILLE
Cette demande complète doit être transmise OBLIGATOIREMENT accompagnée de votre
titre d’identité par courriel à : citoyennete@peymeinade.fr
Identité du ou demandeur (s) Je (nous) soussigné (e) (s)_________________________________________
_____________________________________________________________
Domicilié (e) (s) à _______________________________________________
_____________________________________________________________
Tél. : _________________________________________________________
Nature du livret Sollicite la délivrance d’un premier ou second livret de famille (1) :
de mère,
de père,
commun des père et mère.
Motif de la demande pour le motif suivant :
(pour les seconds livrets)
perte, vol ou destruction du premier livret,
changement dans la filiation ou dans les noms et prénoms des
personnes qui figurent au livret,
époux dépourvu du livret.
Je motive ma demande par les considérations suivantes (3) : _____________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Conditions de délivrance Je sollicite :
(pour les seconds livrets)
l’établissement d’un nouveau livret par reproduction du premier par
l’officier de l’état civil de ma résidence et, à cet effet je présente le
premier livret en ma possession,
la reconstitution d’un nouveau livret et remplis à cet effet le
questionnaire figurant au verso de la présente.
Je certifie en outre que les renseignements indiqués ci-dessus (et
éventuellement au verso) sont exacts.
Les données personnelles recueillies et collectées par le Maire de Peymeinade sont destinées à la délivrance des actes de l’état civil détenus par la commune de Peymeinade. Les données sont conservées 1 an. Vous pouvez accéder aux données vous concernant, les rectifier, demander leur effacement, retirer votre consentement ou exercer votre droit à la limitation du traitement de vos données en vous adressant : Hôtel de Ville – 11 bd Général de Gaulle – CS 35100 – 06531 PEYMEINADE CEDEX Téléphone : 04 93 66 10 05 citoyennete@peymeinade.fr Consultez le site cnil.fr pour plus d’informations sur vos droits. Vous pouvez contacter également, notre délégué à la protection des données : SICTIAM – dpo@sictiam.fr (1) Mentionner, le cas échéant ; la date et le lieu de décès.
QUESTIONNAIRE A REMPLIR
A L’APPUI DE LA DEMANDE DU LIVRET DE FAMILLE
DÉSIGNÉE AU VERSO
EPOUX ou PÈRE EPOUSE ou MÈRE
Nom ________________________________
Prénoms _____________________________
né le _________________________________
à____________________________________
(1) __________________________________
Nom ________________________________
Prénoms _____________________________
née le ________________________________
à ___________________________________
(1) __________________________________
Mariés le ____________________________________ à ___________________________________
ENFANTS
1) Prénoms _____________________________
né (e) le ______________________________
à____________________________________
(1) __________________________________
2) Prénoms _____________________________
né (e) le ______________________________
à____________________________________
(1) __________________________________
3) Prénoms _____________________________
né (e) le ______________________________
à____________________________________
(1) __________________________________
4) Prénoms _____________________________
né (e) le ______________________________
à____________________________________
(1) __________________________________
Le…………………………. Signature :
5) Prénoms _____________________________
né (e) le ______________________________
à ___________________________________
(1) __________________________________
6) Prénoms _____________________________
né (e) le ______________________________
à ___________________________________
(1) __________________________________
7) Prénoms _____________________________
né (e) le ______________________________
à ___________________________________
(1) __________________________________
8) Prénoms _____________________________
né (e) le ______________________________
à ___________________________________
(1) __________________________________