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Arrêté - Imprime demande second livret de famille
Document publié le Mercredi 1 janvier 2025 par la commune de Saint-Porchaire.
Lien du pdf (Arrêté - Imprime demande second livret de famille)
Thèmes du document : Famille, Guerre en Ukraine, Assurance,
DEMANDE DE SECOND
LIVRET DE FAMILLE Arrêté du 1er juin 2006 fixant le modèle du livret de famille
Circulaire ministérielle n° CIV/13/06 du 1er juillet 2006
Nom et Prénom du demandeur (1) ......................................................................................
Adresse complète ................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Téléphone ............................................................................................................................
Sollicite la délivrance d’un second livret de famille (2) :
Suite à un changement de situation familiale (divorce, séparation…)
Suite à une perte, un vol ou une destruction
Atteste sur l’honneur (2):
Ne pas être en possession d'un livret de famille
Avoir perdu mon livret de famille
Avoir subi un vol
Que les renseignements indiqués ci-dessus et au verso sont exacts.
Pièces à fournir :
- Photocopie recto/verso de la carte nationale d'identité
- Photocopie justificatif de domicile
A…………………, le…………………,
Signature du parent ou des parents,
(1) Nom et prénoms en lettres capitales
(2) Cocher la case correspondante
MAIRIE de SAINT-PORCHAIRE Code Postal 17250 A COMPLÉTER OBLIGATOIREMENT
MARIAGE CÉLÉBRÉ LE .................................... A LA MAIRIE DE....................................
CODE POSTAL .....................................
NOM DU PÈRE/DE LA MÈRE OU
ÉPOUX/ÉPOUSE (1) :
..................................................................
Prénoms :..................................................
..................................................................
Date et lieu de naissance : ........................
..................................................................
Date et lieu de décès : ..............................
..................................................................
NOM DU PÈRE/DE LA MÈRE OU
ÉPOUX/ÉPOUSE (1) :
..................................................................
Prénoms : ..................................................
..................................................................
Date et lieu de naissance : ........................
..................................................................
Date et lieu de décès : ..............................
..................................................................
Date du divorce ou de séparation : .........................................................................
ENFANTS (1)
1-NOM DE FAMILLE ........................................................................................................
PRÉNOMS ........................................................................................................................
Né(e) le .............................................................................................................................
À .......................................................................................................................................
2-NOM DE FAMILLE ........................................................................................................
PRÉNOMS ........................................................................................................................
Né(e) le .............................................................................................................................
À .......................................................................................................................................
3-NOM DE FAMILLE ........................................................................................................
PRÉNOMS ........................................................................................................................
Né(e) le .............................................................................................................................
À .......................................................................................................................................
4-NOM DE FAMILLE ........................................................................................................
PRÉNOMS ........................................................................................................................
Né(e) le .............................................................................................................................
À .......................................................................................................................................
(1) Nom et Prénoms en lettres capitales
Indiquer éventuellement la date et lieu de décès
Si plus de 4 enfants, indiquer les renseignements sur papier libre