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unknown - Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune de Galgon. Lien du pdf (unknown - )Thèmes du document : Éducation, Humanitaire, Sécurité sociale, DOSSIER D'INSCRIPTION ACCUEIL PERISCOLAIRE

ELEMENTAIRE - 2024/2025

Tél : 05.57.74.37.45 / 06.30.97.54.40 Mail : apsgalgon@galgon.eu

Lundi – Mardi – Jeudi – Vendredi 7H30-8H25 / 16H05-19H00

Documents à fournir :

□ La présente fiche de renseignement

□ La fiche sanitaire de liaison + photocopie des vaccinations de l'enfant

□ Assurance couvrant l'enfant sur le temps extra-scolaire

LE DOSSIER DOIT ETRE REMIS COMPLET AVANT L’ACCUEIL DE VOTRE ENFANT (à l’accueil

périscolaire ou à la mairie)

1-L'ENFANT :

NOM : ........................................................................ Prénom : ......................................................................................

Date et lieu de naissance : ................................................................................................................................................

Adresse :............................................................................................................................................................................ ..........................................................................................................................................................................................

2-LES RESPONSABLES LEGAUX DE L'ENFANT :

Responsable légal 1 Responsable légal 2

Père □ Mère □ Autre □ Père □ Mère □ Autre □

Nom-Prénom Nom-Prénom

Adresse : Adresse :

Tel portable : Tel portable :

Tel domicile : Tel domicile :

Tel professionnel : Tel professionnel :

Courriel : Courriel :

Régime allocataire

CAF □ MSA □ Autres □

N° d’allocataire : N° d’assuré social : Précisez :3-AUTRES PERSONNES A PREVENIR EN CAS D'URGENCE :

Nom et Prénom Lien avec l'enfant N° de tel

4-AUTRES PERSONNES AUTORISEES A VENIR CHERCHER L'ENFANT DURANT L'ANNEE :

Nom et Prénom Lien avec l'enfant N° de tel

5-DEVOIRS :

Les enfants ont la possibilité d'effectuer leurs devoirs pendant l'accueil du soir de manière autonome ou accompagnés

par un(e) animateur(trice).

Voulez-vous que votre enfant participe à ce temps pour effectuer ses devoirs ?

OUI □ NON □

Si oui, cochez les jours : lundi □ mardi □ jeudi □

Si vous désirez que votre enfant effectue son travail scolaire le vendredi, rapprochez-vous de l’équipe

d’animation.

6-AUTORISATION :

Dans le cadre des activités de l’accueil périscolaire, j’autorise l’équipe d’animation à :

→ photographier, filmer mon enfant, ces images peuvent être utilisées pour des

document de communication de la commune de Galgon, le site internet et/ou le

compte Facebook, la presse, des expositions.

OUI□ NON □

→ maquiller mon enfant OUI □ NON □

Je soussigné(e)...................................................................................................................................................................,

responsable légal(e) de l'enfant.........................................................................................................................................,

→ certifie avoir pris connaissance du règlement intérieur de l’accueil périscolaire et en accepter les différents points,

→ certifie exacts les renseignements portés dans le présent dossier,

→ autorise : 1- Notre enfant à participer à toutes les activités (y compris extérieur)

2-Les organisateurs et l'équipe de direction à prendre, en cas d'urgence médicale, toutes les

mesures nécessaires pour mon enfant,

3- Les autorités médicales à pratiquer les interventions chirurgicales nécessaires à mon enfant,

Fait à le Signature :