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Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune d'Abscon.
Lien du pdf (unknown - MDJ?t=1721824036)
Thèmes du document : Famille, Santé, Assurance,
À remettre au Service Jeunesse, 03.66.87.07.53
LE JEUNE
Nom et Prénom :……………………………………………………………
Date de naissance : ……. /……. /…… Lieu de naissance :………………………………………..
Sexe : Masculin Féminin Adresse mail : ……………………………………………………………………….
Adresse :……………………………………………………………………………….CP ………….Ville :………………………………………………….….
Classe : ……………….. N° de téléphone du jeune : …………………………….
ÉCOLE : Extérieur (préciser)…………………………………………
L’enfant habite : Chez ses parents chez sa mère chez son père
Garde alternée, adresse du 2ème responsable légal :…………………………………………………………………………………….……
Autre (préciser) :…………………………………..
HABITUDES ALIMENTAIRES : sans porc végétarien
PARENTS/RESPONSABLES LEGAUX
Situation de famille : Mariés Divorcés/Séparés Veuf (ve) Vie maritale/Pacsés Assistante familiale Autre :…………………………………………….
Nom et prénom du
Père :
……………………………
…………………………….
Nom et prénom de la
Mère :
……………………………
…………………………….
Autre :
……………………………
…………………………….
Téléphone fixe
Téléphone portable
Profession
Employeur/adresse
Téléphone employeur
Adresse Mail du Responsable de l’enfant
(Obligatoire) :……………………………………...................................….@ …………………………………………………
J’autorise mon enfant à repartir seul de la structure : oui non
J’autorise mon enfant à sortir de la structure de façon ponctuelle pour la boulangerie ou autres … : oui non
SERVICE ANIMATION ENFANCE ET JEUNESSE D’ABSCON
FICHE UNIQUE DE RENSEIGNEMENTS 2024
MAISON DES JEUNES
Photo
obligatoire DROIT A L’IMAGE
J’autorise Je n’autorise pas
les services de la Maison Des Jeunes de la commune d’Abscon à utiliser à des fins représentatives du service et sous toutes ses formes (site internet, bulletin municipal) les photos ou vidéos prises de mon enfant au cours des activités et sorties
RENSEIGNEMENTS MEDICAUX
L’enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes ? (cocher si oui)
Rubéole Varicelle Angine Scarlatine
Coqueluche Otite Asthme Rougeole
Indiquer ici les autres difficultés de santé en précisant les dates ainsi que les allergies alimentaires ou autres connues :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
L’enfant porte-il des lunettes : oui non Prothèses dentaires : oui non Prothèses auditives : oui non
L’enfant suit-il un traitement ? oui non
Si oui lequel :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
L’enfant bénéficie-t-il d’un Protocole d’Accueil Individualisé(PAI) : oui non (joindre PAI) Attention ! En cas d’allergie alimentaire ou de traitement médical, votre enfant ne pourra être accueilli au restaurant scolaire qu’après mise en place d’un PAI.
Il vous appartient de solliciter le médecin scolaire pour sa mise en place.
Nom du médecin traitant :………………………………….................................................
J’autorise mon enfant à être hospitalisé en cas de besoin oui non
Hôpital choisi en cas d’urgence :………………………………………………………………………………
DOCUMENTS A FOURNIR
Afin que votre enfant puisse être inscrit à la Maison Des Jeunes, il faut obligatoirement fournir :
La présente fiche unique de renseignements,
Une copie des pages de vaccinations de l’enfant,
Une attestation d’assurance de responsabilité civile pour l’année 2024, Le jugement de divorce/séparation le cas échéant pour attester de l’autorité parentale et du domicile de l’enfant. Avis d’imposition 2023 sur les revenus 2022.
Photocopie Carte Nationale d’Identité
Date :…………………… Signatures des responsables légaux :