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Document publié le Lundi 20 mai 2024 par la commune de Saint-Georges-Motel.
Lien du pdf (unknown - Inscription services periscolaires 1)
Thèmes du document : Famille, Santé, Protection de l'enfance,
INSCRIPTION SERVICES PÉRISCOLAIRES 2024-2025 Merci de nous retourner les documents complétés avant le 20 mai 2024
Commune de Saint-Georges-Motel
(Les renouvellements des inscriptions cantine et garderie sont obligatoires avant chaque rentrée scolaire)
Règlement de la facture
Parent à facturer : Père Mère Deux parents (SEUL UN DES DEUX PARENTS PEUT ÊTRE FACTURÉ !)
Engagement
Je soussigné(e), déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche, m’engage à signaler tout changement de situation, coordonnées, état de santé de l’enfant, au cours de sa scolarisation. Je déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur et en accepte les conditions. Je certifie être à jour de mes règlements.
Date :
Responsables légaux de l’enfant
Situation familiale
Célibataire Concubinage Pacsé(e) Marié(e) Séparé(e) Divorcé(e) Veuf(ve)
Mode de garde en cas de séparation ou divorce
Garde exclusive : Mère Père Garde alternée : Oui Non
Responsable légal 1 Responsable légal 2
Nom d’usage :_________________________ Nom d’usage :______________________________
Nom de naissance :_____________________ Nom de naissance :__________________________
Prénom :______________________________ Prénom :___________________________________
Date de naissance : _____________________ Date de naissance : __________________________
Commune de naissance* : ____________________ Commune de naissance* : _________________________
Adresse :______________________________ Adresse :__________________________________
______________________________________ _________________________________________
Tél port :______________________________ Tél port :__________________________________
Email :________________________________ Email :___________________________________
Profession :____________________________ Profession :________________________________
Tél pro :_______________________________ Tél pro :__________________________________
Autorité parentale : Oui Non Autorité parentale : Oui Non
Médecin traitant
Nom + téléphone :____________________________________________________________________
Personnes à prévenir en cas d’incident et habilitées à récupérer l’enfant (Autres que les parents)
Nom / Prénom Lien de parenté Téléphone portable et fixe
Signature Signature Renseignements individuels périscolaires
1er enfant
Nom et Prénom :__________________________ Date de naissance :____________________________
Classe 2024-2025 :_________________________ Lieu de naissance : ____________________________
Cantine
Fréquence : Forfait 4 jours Régime : Repas « sans porc »
Forfait 2 jours (à préciser) Repas « sans viande »
Présences exceptionnelles en cours d’année Repas « standard »
Jour de présence : Lundi Mardi Jeudi Vendredi
L’enfant présente-il des allergies alimentaires : Oui Non
P.A.I. : Oui Non Si « Oui » : Repas « apporté » : Oui Non
(Si oui, le dossier doit-être signé par les différentes structures et remis dès le jour de la rentrée)
Garderie (Pep’28)
Matin : Lundi Mardi Jeudi Vendredi
Soir : Lundi Mardi Jeudi Vendredi
Ne fréquentera pas la garderie
Ces choix sont valables toute l’année. Ils serviront de base pour la facturation mensuelle.
Autorisation de photographie et de diffusion
Je soussigné(e), autorise / n’autorise pas*, le personnel périscolaire à prendre mon enfant en photo et à publier celle-ci dans le bulletin municipal de la commune ou pour affichage dans les locaux périscolaires. *(rayer la mention inutile)
2ème enfant
Nom et Prénom :__________________________ Date de naissance :____________________________
Classe 2024-2025 :_________________________ Lieu de naissance : ____________________________
Cantine
Fréquence : Forfait 4 jours Régime : Repas « sans porc »
Forfait 2 jours (à préciser) Repas « sans viande »
Présences exceptionnelles en cours d’année Repas « standard »
Jour de présence : Lundi Mardi Jeudi Vendredi
L’enfant présente-il des allergies alimentaires : Oui Non
P.A.I. : Oui Non Si « Oui » : Repas « apporté » : Oui Non
(Si oui, le dossier doit-être signé par les différentes structures et remis dès le jour de la rentrée)
Garderie (Pep’28)
Matin : Lundi Mardi Jeudi Vendredi
Soir : Lundi Mardi Jeudi Vendredi
Ne fréquentera pas la garderie
Ces choix sont valables toute l’année. Ils serviront de base pour la facturation mensuelle.
Autorisation de photographie et de diffusion
Je soussigné(e), autorise / n’autorise pas*, le personnel périscolaire à prendre mon enfant en photo et à publier celle-ci dans le bulletin municipal de la commune ou pour affichage dans les locaux périscolaires. *(rayer la mention inutile) 3ème enfant
Nom et Prénom :__________________________ Date de naissance :____________________________
Classe 2024-2025 :_________________________ Lieu de naissance : ____________________________
Cantine
Fréquence : Forfait 4 jours Régime : Repas « sans porc »
Forfait 2 jours (à préciser) Repas « sans viande »
Présences exceptionnelles en cours d’année Repas « standard »
Jour de présence : Lundi Mardi Jeudi Vendredi
L’enfant présente-il des allergies alimentaires : Oui Non
P.A.I. : Oui Non Si « Oui » : Repas « apporté » : Oui Non
(Si oui, le dossier doit-être signé par les différentes structures et remis dès le jour de la rentrée)
Garderie (Pep’28)
Matin : Lundi Mardi Jeudi Vendredi
Soir : Lundi Mardi Jeudi Vendredi
Ne fréquentera pas la garderie
Ces choix sont valables toute l’année. Ils serviront de base pour la facturation mensuelle.
Autorisation de photographie et de diffusion
Je soussigné(e), autorise / n’autorise pas*, le personnel périscolaire à prendre mon enfant en photo et à publier celle-ci dans le bulletin municipal de la commune ou pour affichage dans les locaux périscolaires. *(rayer la mention inutile)
4ème enfant
Nom et Prénom :__________________________ Date de naissance :____________________________
Classe 2024-2025 :_________________________ Lieu de naissance : ____________________________
Cantine
Fréquence : Forfait 4 jours Régime : Repas « sans porc »
Forfait 2 jours (à préciser) Repas « sans viande »
Présences exceptionnelles en cours d’année Repas « standard »
Jour de présence : Lundi Mardi Jeudi Vendredi
L’enfant présente-il des allergies alimentaires : Oui Non
P.A.I. : Oui Non Si « Oui » : Repas « apporté » : Oui Non
(Si oui, le dossier doit-être signé par les différentes structures et remis dès le jour de la rentrée)
Garderie (Pep’28)
Matin : Lundi Mardi Jeudi Vendredi
Soir : Lundi Mardi Jeudi Vendredi
Ne fréquentera pas la garderie
Ces choix sont valables toute l’année. Ils serviront de base pour la facturation mensuelle.
Autorisation de photographie et de diffusion
Je soussigné(e), autorise / n’autorise pas*, le personnel périscolaire à prendre mon enfant en photo et à publier celle-ci dans le bulletin municipal de la commune ou pour affichage dans les locaux périscolaires. *(rayer la mention inutile)