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Arrêté - Préfecture - Aisne - Préfecture de l'Aisne CP va
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unknown - 2171892
Document publié le Jeudi 1 janvier 2026 par la commune de Saint-Josse.
Lien du pdf (unknown - 2171892)
Thèmes du document : Santé, Vieillesse, Humanitaire,
MINISTERE
DE
LA
JEUNESSE
ET
DES
SPORTS
cerfa
Code
de
l'Action
Sociale
et des
Familles
N° 10008"02
1-
ENFANT
OM :
FICHE
SANITAIRE
DE
LIAISON
PRÉNOM : DATE
DE
NAISSANCE
:
GARÇON
©
FILLE
CETTE
FICHE
PERMET
DE
RECUEILLIR
DES
INFORMATIONS
UTILES
PENDANT
LE
SÉJOUR
DE
L'ENFANT
;
ELLE
ÉVITE
DE
VOUS
DÉMUNIR
DE
SON
CARNET
DE
SANTÉ
ET VOUS
SERA
RENDUE
À LA
FIN
DU
SÉJOUR.
2
- VACCINATIONS
(se
référer au
carnet de santé
ou aux certificats de
vaccinations
de
l'enfant).
Res
oui
[non | PÉTER DES
pers
| VACCINS RECOMMANDÉS
| DATES
Diphtérie
Hépatite
B
Tétanos
Rubéole
Oreillons
Rougeole
Poliomyélite
Coqueluche
Ou
DT
polio
BCG
Ou
Tétracoq
Autres
(préciser)
SI L'ENFANT
N'A PAS
LES
VACCINS
OBLIGATOIRES
JOINDRE
UN
CERTIFICAT
MÉDICAL
DE
CONTRE-INDICATION
ATTENTION
: LE
VACCIN
ANTI-TÉTANIQUE
NE
PRÉSENTE
AUCUNE
CONTRE-INDICATION
3 - RENSEIGNEMENTS
MÉDICAUX
CONCERNANT
L'ENFANT
L'enfant
suit-il
un
traitement
médical
pendant
le séjour
? oui
[|
non
Ü
Si
oui
joindre
une
ordonnance
récente
et les
médicaments
correspondants
(boîtes
de
médicaments
dans
leur
emballage
d'origine
marquées
au
nom
de
l'enfant
avec
la
notice)
Aucun
médicament
ne
pourra
être
pris
sans
ordonnance.
L'ENFANT
A-T-IL
DEJA
EU
LES
MALADIES
SUIVANTES
?
RUBÉOLE
VARICELLE
ANGINE
RHUMATISME
SCARLATINE
ARTICULAIRE
AIGÜ
oui
non
oui
non
oui
|
non
Loui
[_]
[non
[_]
COQUELUCHE
OTITE
ROUGEOLE
OREILLONS
[ oui
[
|
[ non
I
]
[ oui
I
|
non
oui
[
non
]
]
oui
non
ALLERGIES
: ASTHME
oui
Ü
non[
MÉDICAMENTEUSES
oui
[
non
[
ALIMENTAIRES
oui
[1
non
[1
AUTRES
PRÉCISEZ
LA
CAUSE
DE
L'ALLERGIE
ET
LA
CONDUITE
À
TENIR
(si
automédication
le
signaler) INDIQUEZ
CI-APRÈS
:
.
LES
DIFFICULTÉS
DE
SANTÉ
(MALADIE,
ACCIDENT,
CRISES
CONVULSIVES,
HOSPITALISATION,
OPÉRATION
RÉÉDUCATION)
EN
PRÉCISANT
LES
DATES
ET
LES
PRÉCAUTIONS
À PRENDRE.)
4 - RECOMMANDATIONS
UTILES
DES
PARENTS
VOTRE
ENFANT
PORTE-T-IL
DES
LENTILLES,
DES
LUNETTES,
DES
PROTHÈSES
AUDITIVES,
DES
PROTHÈSES
DENTAIRES,
ETC... PRÉCISEZ.
L'ENFANT
MOUILLE-T-IL
SON LIT
?
| NON
| |
| OCCASIONNELLEMENT
|
|
| OUI
| |
S'IL S'AGIT DUNE
FILLE EST-ELLE RÉGLÉE
?
5
- RESPONSABLE
DE
L'ENFANT
NOM
PRÉNOM
ADRESSE
(PENDANT
LE
SÉJOUR
Numéros
de
téléphone
:
Mère
: domicile
:
portable
:
travail :
Père
: domicile
:
portable
:
travail
:
NOM
ET
TÉL.
DU
MÉDECIN
TRAITANT
(FACULTATIF)
Je
soussigné(e),
responsable
légal
de
l'enfant,
déclare
exacts
les renseignements
portés
sur
celte
fiche
et autorise
le responsable
du
séjour
à
prendre,
le cas
échéant,
foutes
mesures
(traitement
médical,
hospitalisation,
intervention
chirurgicale)
rendues
nécessaires
par l'état de
l'enfant.
J'autorise
également,
si nécessaire,
le directeur
du
séjour
à
faire
sortir mon
enfant
de
l'hôpital après
une
hospitalisation. N°
de
sécurité
sociale
:
Date
:
Signature :
A
REMPLIR
PAR
LE
DIRECTEUR
A
L'ATTENTION
DES
FAMILLES
COORDONNÉES
DE
L'ORGANISATEUR
DU
SÉJOUR
OÙ
DU
CENTRE
DE
VACANCES
OBSERVATIONS