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Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune d'Hagenthal-le-Haut.
Lien du pdf (unknown - AR 2025 DTM annexe1 Rembt VM PersonnelLogé)
Thèmes du document : Justice et droit, Transports, Vieillesse,
FORMULAIRE DE DEMANDE DE REMBOURSEMENT
TRIMESTRIEL DE LA TAXE VERSEMENT MOBILITE
PERSONNEL LOGE
Période : …………………………… trimestre 20…………….
Conformément à l’article L.2333-70 du Code Général des Collectivités Territoriales, Saint-Louis Agglomération a la charge du remboursement du « Versement Mobilité » au titre du personnel logé ou transporté.
Le présent formulaire doit être signé par une personne habilitée à engager l’entreprise.
1 – IDENTIFICATION DE L’ENTREPRISE
Dénomination sociale : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Acronyme : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Etablissement concerné : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
SIRET (13 chiffres) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….........................................
Numéro Urssaf (18 chiffres) : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Adresse postale : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Dossier suivi par : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Courriel : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Tél : ……………………………………………………………………………………………………………………………… Fax : ……………………………………………………………………….
Accusé de réception en préfecture
068-200066058-20250625-20250625p23-DE
Date de télétransmission : 01/07/2025
Date de réception préfecture : 01/07/2025 2 – DECLARATION
Nous …………………………………………………………………………………, déclarons loger de façon permanente,
a) Tous nos salariés b) Certains d’entre eux
1. Nombre de salariés logés* : …………………………………………………….
2. Nombre de salariés dans l’entreprise* : …………………………………………
3. Montant du Versement Mobilité Total versé au cours du …… trimestre 20…… :
*Au titre des établissements situés sur le territoire des communes membres de Saint-Louis Agglomération
3 – CALCUL DU REMBOURSEMENT
Le remboursement s’effectue de la façon suivante :
Montant total du versement effectué à l’organisme collecteur * Nombre de salariés logés – retenue URSSAF (*) Total effectif entreprise
(*° retenue URSSAF frais de gestion 0.5%)
= …………………………………..x………………………………………… x 0.995 = € ………………………………………………….
Accusé de réception en préfecture
068-200066058-20250625-20250625p23-DE
Date de télétransmission : 01/07/2025
Date de réception préfecture : 01/07/2025 3 – DOCUMENTS A JOINDRE OBLIGATOIREMENT
1/ La liste nominative des personnels logés avec, par salarié : - L’adresse du logement mis à disposition par l’employeur,
- Le montant du salaire ayant servi de base de calcul au VM
2/ Document des intéressés justifiant l’occupation habituelle de ce logement (domicile).
3/ L’original de l’attestation trimestrielle URSSAF de contribution versement mobilité pour la période demandée
4/ Un relevé d’Identité Bancaire ou Postal
Je soussigné …………………………………………………………………………………………………………… atteste sur l’honneur de l’exactitude de ces informations.
Fait à
Le
Cachet de l’entreprise
Signature
L’article 441 – 7 du Code pénal sanctionne d’une peine d’un an d’emprisonnement et de 15 000€ d’amende toute personne ayant établi une attestation ou un certificat faisant état des faits matériellement inexacts.
Accusé de réception en préfecture
068-200066058-20250625-20250625p23-DE
Date de télétransmission : 01/07/2025
Date de réception préfecture : 01/07/2025