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Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune d'Hagenthal-le-Haut.
Lien du pdf (unknown - AR 2025 DTM annexe2 Rembt VM Transporté)
Thèmes du document : Transports, Justice et droit, Vieillesse,
FORMULAIRE DE DEMANDE DE REMBOURSEMENT
TRIMESTRIEL DE LA TAXE VERSEMENT MOBILITE
PERSONNEL TRANSPORTE
Période : …………………………… trimestre 20…………….
Conformément à l’article L.2333-70 du Code Général des Collectivités Territoriales, Saint-Louis Agglomération a la charge du remboursement de « Versement Mobilité » au titre du personnel logé ou transporté.
Le présent formulaire doit être signé par une personne habilitée à engager l’entreprise.
1 – IDENTIFICATION DE L’ENTREPRISE
Dénomination sociale : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Acronyme : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Etablissement concerné : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
SIRET (13 chiffres) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….........................................
Numéro Urssaf (18 chiffres) : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Adresse postale : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Dossier suivi par : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Courriel : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Tél : ……………………………………………………………………………………………………………………… Fax :………………………………………………………………………
Accusé de réception en préfecture
068-200066058-20250625-20250625p23-DE
Date de télétransmission : 01/07/2025
Date de réception préfecture : 01/07/2025 2 – DECLARATION
Nous …………………………………………………………………………………, déclarons effectuer intégralement* et à titre gratuit le transport :
a) De tous nos salariés b) De certains d’entre eux
*La distance maximum entre le domicile du salarié et le point de ramassage est fixée à 500 mètres.
1. Nombre de salariés transportés* : …………………………………………………….
2. Nombre de salariés dans l’entreprise* : …………………………………………
3. Montant du Versement Mobilité Total versé au cours du …… trimestre 20…… :
*Au titre des établissements situés sur le territoire des communes membres de Saint-Louis Agglomération
3 – CALCUL DU REMBOURSEMENT
Le remboursement s’effectue de la façon suivante :
Montant total du versement effectué à l’organisme collecteur * Nombre de salariés transportés – retenue URSSAF (*) Total effectif entreprise
(*° retenue URSSAF frais de gestion 0.5%)
= …………………………………..x………………………………………… x 0.995 = € ………………………………………………….
Accusé de réception en préfecture
068-200066058-20250625-20250625p23-DE
Date de télétransmission : 01/07/2025
Date de réception préfecture : 01/07/2025 3 – DOCUMENTS A JOINDRE OBLIGATOIREMENT
1/ La liste nominative des salariés présentés au remboursement en précisant, pour chaque salarié :
- Le montant des rémunérations trimestrielles ayant servi au calcul du versement mobilité - L’adresse précise du logement
- Le point de ramassage (N°, rue, commun, arrêt…)
- La distance calculée entre le logement et le point de ramassage
2/ La liste des véhicules servant au transport (contrat de location ou carte grise)
3/ L’itinéraire de chaque véhicule avec horaires et point de ramassage En cas de multiplicité d’itinéraires, établir une liste par ligne de car, et pour toute modification, préciser la date d’effet.
4/ L’original de l’attestation URSSAF de contribution versement mobilité pour la période demandée
5/ Un relevé d’Identité Bancaire ou Postal
Je soussigné …………………………………………………………………………………………………………… atteste sur l’honneur de l’exactitude de ces informations.
Fait à
Le
Cachet de l’entreprise
Signature
L’article 441 – 7 du Code pénal sanctionne d’une peine d’un an d’emprisonnement et de 15 000€ d’amende toute personne ayant établi une attestation ou un certificat faisant état des faits matériellement inexacts.
Accusé de réception en préfecture
068-200066058-20250625-20250625p23-DE
Date de télétransmission : 01/07/2025
Date de réception préfecture : 01/07/2025