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unknown - Formulaire de Demande Campagne 2017 Document publié le Dimanche 1 janvier 2017 par la commune d'Authezat. Lien du pdf (unknown - Formulaire de Demande Campagne 2017)Thèmes du document : Inégalités sociales, Sécurité sociale, Union Européenne, MINISTÈRE DE L’ACTION ET DES

COMPTES PUBLICS

MINISTÈRE DE L'AGRICULTURE

ET DE L'ALIMENTATION

Cerfa N° 14902*06

DEMANDE DE REMBOURSEMENT PARTIEL DE TIC / TICGN au titre de 2017 pour : le GAZOLE NON ROUTIER  le FIOUL LOURD (FL) *  le GAZ NATUREL (GN) *  (cochez la ou les cases correspondantes)

ACHETÉS POUR LES ACTIVITÉS AGRICOLES DU 1ER JANVIER 2017 AU 31 DÉCEMBRE 2017

Ce formulaire et les pièces justificatives sont à retourner à la DR/DDFIP du département du siège de votre exploitation.

Pour les montants de remboursement supérieurs à 300 € la demande doit être saisie sur le portail Chorus Pro.

* à compter de 2015, le remboursement partiel de TIC pour le fioul lourd et de TICGN pour le gaz naturel constitue une aide de minimis agricole.

(1) Le montant doit être identique au total des achats éligibles porté en page n°2.

(2) L'article 441-6 du code pénal punit de de 2 ans d'emprisonnement et de 30 000€ d'amendes le fait de fournir sciemment une fausse déclaration ou une déclaration incomplète en vue d'obtenir ou de tenter d'obtenir, de faire obtenir ou de tenter de faire obtenir d'une personne publique, d'un organisme de protection sociale ou d'un organisme chargé d'une mission de service public une allocation, une prestation, un paiement ou un avantage indu.

Cerfa N°14902*06 Date de mise à jour : Mai 2018 Page 1 / 2

N° DOSSIER : __________________________________ RÉFÉRENCE CHORUS : ____________________________________________

RÉSERVÉ À L'ADMINISTRATION – NE RIEN INSCRIRE DANS CETTE SECTION

 Entreprise individuelle (chef d'exploitation agricole à titre individuel, entrepreneur de travaux agricoles ou forestiers à titre individuel, exploitant forestier à titre individuel)

 Entreprise sociétaire (GAEC, EARL, CUMA, SCEA, GFA, SARL, …) ou Association

Nom et prénom du chef d'entreprise ou nom de l'organisme : ____________________________________________________________________

Nom du gérant ou membre associé de l'organisme : ____________________________________________________________________________

N° SIRET : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| N° PACAGE : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Concerne uniquement les agriculteurs

Raison sociale : _________________________________________________________________________________________________________

Adresse de l'établissement : ______________________________________________________________________________________________

Complément d'adresse : _________________________________________________________________________________________________

Code postal :|__|__|__|__|__|Commune :__________________________________________________________________________________

GAZOLE

NON

ROUTIER (1)

Litres éligibles (L) X 0,1123 = (a) € REMBOURSEMENT TOTAL

DEMANDE

(a+b+c)

=

FIOUL

LOURD (1)

Tonnes éligibles (T) X 93,55 = (b) €

GAZ NATUREL

(1)

Milliers de Kwh éligibles Mwh X 5,761

= (c) €

ENGAGEMENTS ET SIGNATURE

Je soussigné (NOM et PRÉNOM du représentant légal) : _______________________________________________________________

– certifie avoir pouvoir pour représenter le demandeur dans le cadre de la présente formalité ; – certifie l'exactitude de l'ensemble des informations fournies dans le présent formulaire et les pièces jointes ; – atteste sur l’honneur (2) que la quantité totale de produits énergétiques indiquée sur les factures ci-jointes a été utilisée uniquement pour les usages professionnels dont je déclare avoir pris connaissance et certifie que les copies des factures présentées sont en parfaite conformité avec les originaux que je détiens et m’engage à produire sur simple demande ; – atteste sur l’honneur que mon entreprise n’est pas en difficulté au sens du règlement (UE) n°651/2014 de la Commission du 17 juin 2014.

Fait le : |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| Signature obligatoire :

IDENTIFICATION DU DEMANDEURRÉCAPITULATIF des FACTURES de GAZOLE NON ROUTIER et/ou de FIOUL LOURD (FL) et/ou de GAZ NATUREL (GN)

Le total des quantités de GNR / FL / GN résultant des factures déclarées ci-dessous ne doit pas excéder la/les quantité(s) de GNR/FL/GN réellement utilisée(s) pour les usages professionnels éligibles à la mesure de remboursement partiel. Les factures prises en compte ne peuvent être que celles libellées au nom du demandeur, exploitant individuel ou société, titulaire du compte bancaire correspondant au RIB fourni. En cas de demande provenant d’une société d’un type spécifique à l’agriculture, la facture doit mentionner explicitement le type de société (GAEC, EARL, SCEA, CUMA, GFA, SARL...) et sa raison sociale.

REMPLIR UNE LIGNE PAR FACTURE (1)

N° facture Date Quantité de GNR (en litres)

TOTAL DE LITRES ÉLIGIBLES (2)

N° facture Date Quantité de FL (en tonnes)

TOTAL DE TONNES ÉLIGIBLES (2)

N° facture Date Quantité de GN (en mKwh)

TOTAL DE MILLIERS DE KILOWATTHEURES ÉLIGIBLES (2)

(1) Seules sont éligibles les factures dont la date de livraison est comprise entre le 1er janvier 2017 inclus et le 31 décembre 2017 inclus, établies au nom du demandeur (entreprise individuelle, société ou association), lequel doit être identique à celui figurant sur le RIB -IBAN fourni.

(2) Montant repris en page n°1 (demandeur personne physique ou personne morale).

Cerfa N°14902*06 Date de mise à jour : Mai 2018 Page 2 / 2

RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES

Coordonnées du demandeur

Téléphone : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ; |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Fixe Mobile

Mél : ________________________________________________________________________________________________________________

Références sociales du demandeur

Numéro personnel d'affiliation ou de cotisant en tant qu'employeur à la MSA ou de redevable à l'ENIM :

_____________________________________________________________________________________________________________________

Adresse de la caisse locale de MSA : _______________________________________________________________________________________

Justificatif d'affiliation au régime agricole ou régime social des marins pour la conchyliculture :

Nature du document produit : ____________________________________________________________________________________________

N° d'immatriculation MSA ou assimilé : _____________________________________________________________________________________