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Acte - Demande dinscription
Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune d'Authezat.
Lien du pdf (Acte - Demande dinscription)
Thèmes du document : Vieillesse, Handicap et inclusivité, Égalité et non-discrimination,
FORMULAIRE DE DEMANDE D'INSCRIPTION
SUR LE REGISTRE NOMINATIF
RUBRIQUE 1 ©
Je soussigné(e)
NOM: PRÉNOMS : nr.
NË(E) LE
ADRESSE :
TÉLÉ
sollicite mon inscription sur le regisire des personnes à contacter en cas de déclenchement du plan d'alerte et d'urgence consécutif à une situation de risques exceptionnels, climatiques ou autres.
C] en qualité de personne âgée de 65 ans et plus @
| & qualité de personne âgée de plus de 60 ans, reconnue inapte au travail
[} en qualité de personne handicapée o
Je suis informée que cette inscription est facultative et que ma radiation peut être effectuée à tout moment sur simple demande de ma part,
RUBRIQUE 2
Te déclare bénéficier de l'intervention ©
[] d'un service d'aide à domicile
LC] d'un service de soins infirmiers à domicile
intitulé du service : 4,
adresse / téléphone ......,....,,,...,.,,,,,04
[] d'un autre service
intitulé du service : nsensenenenen nes eseernnnese
adresse / téléphone
[} d'aucun service à domicile
RUBRIQUE3 ‘
Personne de mon entourage à prévenir en cas d'urgence
NOM / Prénoms : ue unir
ADRESSE / téléphone :.
@Les réponses à cette rubrique permettant l'identification du déclarant sont obligatoires @ Cocher la case correspondant à votre situation
® Les réponses à cette rubrique sont facultatives J'atteste sur l'honneur l'exactitude des informations communiquées dans la présente
detnande.
Je suis informé(e) qu'il m'appattient de signaler aux services municipaux toute
modification concernant ces informations, aux fins de mettre à jour les données permettant de
me contacter en cas de déclenchement du plan d'alerte et d'urgence.
Fait à. Le
Signature
CETTE DEMANDE DOIT ÊTRE ADRESSÉE À
« Monsieur le Maire de votre commune de résidence
. où au centre communal d'action sociale (CCAS)