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Document publié le Vendredi 18 janvier 2008 par la commune de Flavin.
Lien du pdf (unknown - FORM declarationDetentionOiseaux Mairie 17112020 3)
Thèmes du document : Animaux, Données personnelles, Justice et droit,
Cerfa N° 15472*02 Date de mise à jour : novembre 2020 Page 1/2
N° 15472*02
IDENTIFICATION DU DETENTEUR
N° SIRET : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ou N° EDE : _______________________________________________
Raison sociale (ou nom et prénom) : ________________________________________________________________________________________
Adresse du détenteur : ___________________________________________________________________________________________________
Complément d'adresse : __________________________________________________________________________________________________
Code postal : |__|__|__|__|__| : Commune : _______________________________________________________________________________
Téléphone :|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ; |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Fixe Mobile
Mél : _________________________________________________________________________________________________________________________________
Adresse du lieu où sont détenus les oiseaux : _______________________________________________________________________________ (si différente de celle du détenteur)
Code postal : |__|__|__|__|__| : Commune : _______________________________________________________________________________
Espèces détenues Nombre Espèces détenues Nombre Autres espèces
d’oiseaux vivant à
l’extérieur (paon, ...)
Nombre
Poules Pintades
Canards Cailles
Oies Faisans
Pigeons Perdrix
Dindes
DÉCLARATION DE DÉTENTION D'OISEAUX DANS LE CADRE D'UN FOYER DE MALADIE AVIAIRE
Arrêté du 18 janvier 2008 relatif à l’influenza aviaire
Arrêté du 24 février 2006 relatif au recensement des oiseaux détenus par toute personne physique ou morale en vue de la prévention et la lutte contre l’influenza aviaire
A renvoyer à la mairie de la commune où se trouvent les oiseaux recensés dans la présente déclaration
Avez-vous désigné un vétérinaire sanitaire ? c Oui c Non c Ne sait pas
Si oui, veuillez indiquer son nom et son lieu d'exercice (cabinet) :
Nom : _________________________________________________________________________________________________________________
Commune : ____________________________________________________________________________________________________________
Département : __________________________________________________________________________________________________________
VOTRE VÉTÉRINAIRE
RECENSEMENT ET LOCALISATION DE VOS OISEAUX Cerfa N° 15472*02 Date de mise à jour : novembre 2020 Page 2/2
CADRE RÉSERVÉ À L'ADMINISTRATION
Je soussigné(e) (nom et prénom du déclarant) _____________________________________________________________________________ ,
certifie l'exactitude de l'ensemble des informations fournies dans le présent formulaire.
Fait le |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| Signature :
Date de réception : |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| ; N° Déclaration : ___________________________________
ENGAGEMENTS ET SIGNATURE
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectifications pour les données à caractère personnel vous concernant auprès de l’organisme qui traite votre demande.
MENTIONS LÉGALES : VOS DROITS