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Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune d'Aurice.
Lien du pdf (unknown - Formulaire de demande)
Thèmes du document : Données personnelles, Logement, Cybersécurité,
05 58 98 57 57 815 Route des Partenses – 40 250 CAUPENNE www.sietomdechalosse.fr
FORMULAIRE DE DEMANDE DE CARTE D’ACCES AUX DECHETTERIES
Civilité : □ Madame □ Monsieur
Nom(s) : ……………………………………………………………………… Prénom(s) : ………………………………………………………………..
Téléphone fixe : ……………………………………………………….. Téléphone mobile : ………………………………………………….
Statut du demandeur : □ Propriétaire occupant □ Locataire
Numéro de voie : …………………………………. Voie : ………………………………………………………………………………………………………...
Complément d’adresse (n° appartement/n° bâtiment) : ……………………………………………………………………………….
Code postal : ………………… Ville : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Si locataire, nom(s) / Raison sociale propriétaire : …………………………………………………………………………………………
✓ Un justificatif de domicile de moins de trois mois tel qu’une facture ou attestation de contrat de gaz, d’électricité, d’eau, une attestation d’assurance habitation ou une facture de téléphone.
□ Je certifie l’exactitude des renseignements fournis, ainsi que la validité des justificatifs produits.
□ Je m’engage à informer le SIETOM de tout changement de situation.
□ J’accepte que mes données personnelles soient utilisées dans le cadre des seules compétences du SIETOM. Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à traiter votre demande. Les destinataires des informations sont les agents techniques et administratifs du SIETOM dans la limite de leurs attributions respectives, et le cas échéant les services du Trésor Public. Conformément à la loi « informatique et libertés » et au règlement européen relatif à la protection des données, vous bénéficiez d’un droit d’accès, de portabilité et de rectification des informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant au délégué à la protection des données du SIETOM.
Le renouvellement de badge suite à une perte ou une destruction sera payant.
Merci d’adresse ce formulaire complété, accompagné des justificatifs par courrier à l’adresse ci- dessous, ou par mail à l’adresse suivante : contact@sietomdechalosse.fr ou lors d’une permanence du SIETOM.
Fait à : ………………………………………… Le :……………………………… Signature : ………………………………………………….
Vos coordonnées
Adresse concernée par la demande
Justificatif à fournir