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Thèmes du document : Banque, Union Européenne, Énergies,
1/2
N° 13858*04
ANNEXE 2 bis
Taxe intérieure de consommation sur les Houilles, Lignites et Cokes
2 PRODUITS LIVRÉS pendant le trimestre de référence
Direction générale des
douanes et droits indirects
Déclaration trimestrielle simplifiée d'acquittement de la taxe
À remplir par les détaillants de charbon effectuant principalement des livraisons aux particuliers Année : Trimestre :
Période du au
1 DÉLARANT (détaillant de charbon)
A Nom ou raison sociale :
B N° SIRET :
C Adresse :
D Quantités totales livrées en tonnes : NB : D = E + total J
E Quantités livrées aux particuliers en tonnes
F Quantités livrées à d’autres clients : remplir le tableau ci- dessous
Nom, raison sociale du client
Nature du produit livré
(code NC) N° facture
Quantité livrée
en tonnes
Quantité exoné- rée
en tonnes
Motif de l'exoné-
ration
Quantités
taxables en
tonnes
Quantités
taxables en
Mwh (1)
G H I J K L M N
TOTAL J
TOTAL N
quantités taxables en Mwh
O Calcul de la TICC due sur les livraisons taxables du trimestre
Total N x tarif de la taxe =
Nom et signature du déclarant :
Le tarif de la TICC est indiqué au 6 de l’article
266 quinquies B du code des douanes
Arrondi à l'euro le plus proche2/2
3 PRISE EN RECETTE – Cadre réservé à l'administration
Service des douanes de :
Enregistrement
Date de réception :
Cachet
et signature N° d'enregistrement :
Moyen de paiement Prise en recette Virement Date de prise en recette : Chèque bancaire
Chèque postal Numéro de prise en recette Mandat
Numéraire Montant pris en compte en euros (arrondi à l'euro le plus proche)
Autre moyen de paiement
(1) Utiliser le tableau de conversion tonnes / Mwh repris au BOD.