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Thèmes du document : Banque, Union Européenne, Cybersécurité,
1/1
Direction générale des douanes
et droits indirects
N° 15487*02
ANNEXE 2 ter
DÉCLARATION ANNUELLE D'ACQUITTEMENT DE LA TAXE INTÉRIEURE DE CONSOMMATION SUR LES HOUILLES LIGNITES ET COKES (TICC)
À remplir par les fournisseurs qui livrent uniquement des clients domestiques dans la limite de 1000 mégawattheures par an À déposer avant le 31 janvier suivant l’année concernée
AU TITRE DE L’ANNÉE :
A
REDEVABLE
Nom ou raison sociale : Siret :
Adresse :
Numéro d'enregistrement de la déclaration d'existence :
B
Représentant fiscal :
(si le redevable n'est pas établi en France)
Siret :
Adresse :
C
BUREAU DE DOUANE DESTINATAIRE
D LIQUIDATION DE LA TAXE
Nature du produit livré au cours de l’année (code NC)
Quantités en MWh
(trois chiffres après la virgule) *
* Il s’agit des quantités livrées à un
utilisateur final en France pour un usage
combustible.
Les quantités sont exprimées en
mégawattheures La conversion du poids en
potentiel énergétique se fait à l’appui du
tableau repris au paragraphe 15 de
la circulaire relative à la TICC.
TOTAL
E
TICC totale due : (2)(3)
€
(2) La TICC est exprimée en euros et arrondie à l'euro
le plus proche.
(3) Les tarifs de la TICC sont exprimés au 6 de l’article
266 quinquies B
F
ENGAGEMENT DU DECLARANT
Je soussigné (e),
représentant habilité de la société, atteste de l'exactitude des renseignements portés sur la présente déclaration Signature
Le :
CADRE RESERVE A L'ADMINISTRATION
Moyen de paiement
Enregistrement Prise en recette
Date de réception : Code taxe :
Virement N° d'enregistrement : Date :
Chèque bancaire Cachet et signature : N° :
Chèque postal Montant pris en compte en € :
Mandat
Numéraire
Autre moyen de paiement