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Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune de Verton.
Lien du pdf (unknown - 2. Fiche autorisation parentale)
Thèmes du document : Famille, Médias, Santé,
Nom de l'enfant Prénom Date de naissance
Renseignements Parent 1 Renseignements Parent 2 Renseignements en cas d'accident
NOM unies NOM neue Nom et Prénom du médecin traitant :
PFÉNOM ns PFÉNOM snnnssnenreeenessreeserserenmeereeeesees| cesssessssessessassne sectes ssnsesse nsc esnsssnsssnesnenseneene
AUTESSE ire. AdTESSE rennes Téléphone du médecin traitant :
VIE ni iisneenennse Ville ni irsnnensnnss Hôpital à privilégier en cas d’accident :
TÉL. sense TÉL. nee] inner
Portable Portable ss TÉ. sise
E-mail ns E-MAÏ nes Personne à prévenir en cas d’accident :
Profession... Profession... nes | esse
EMpPIOyEUr..... nn Employeur... enr TI, nn iienrnsssns
Tél. travail is Tél. travail ss, Allergie ou contre-indication médicale
Numéro allocataire CAF Numéro allocataire CAF | dissem
SITUATION FAMILIALE SITUATION FAMILIALE Numéro de Sécurité Social :
a Marié(e) a Union libre n PACS o Marié(e) co Union libre 5 PACS
a Divorcé(e) a Séparé(e) a Veuf (ve) a Divorcé(e) n Séparé(e) Veuf (ve) |... o Célibataire a Célibataire
Personne autre que les parents à prévenir en cas d’accident / autorisée à venir chercher votre/vos enfant(s) :
TÉL. ns rrsssrsrersssnsseseseseesssseresesserossnssses Portable issesssssnnsnsssrrsseraserseserennerasersennnneeeeeneneene ee sesensenes eee eseeeeenesceeereeenssnne
Je SOUSSIBNÉ, sisi responsable légal de l'enfant :
déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur et du protocole sanitaire pour les accueils de mineurs sans hébergements et
déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche, avoir pris connaissance du règlement intérieur et autorise le coordinateur/
directeur et/ou l'animateur à prendre le cas échéant, toutes mesures (hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l’état de santé de l’enfant.
a autorise no n'autorise pas conformément à la loi, article 9 du code civil sur le « droit à l'image et au son », et à l’article 121-2 du
code de la propriété intellectuelle, à utiliser et à publier les photographies, films, enregistrements sur lesquels mon enfant peut figurer
ainsi que les productions et œuvres originales que mon enfant aura réalisées dans le cadre de l'accueil de loisirs et sous la
responsabilité de l’équipe d'animation. Les supports de publication seront les suivants : le site Internet de la commune, la page
facebook « verton, notre village », tous les autres supports informatiques (CDRom — DVD -— Diaporama...), d'éventuels reportages
journalistiques par presse écrite ou audiovisuelle, des réalisations audiovisuelles, des expositions thématiques concluant des projets
pédagogiques.
La commune s'engage à veiller la qualité des organes de diffusions, au contenu des messages et au traitement des documents
utilisés. En ce qui concerne les images des enfants sur le site Internet, elles ne communiqueront aucune information susceptible
d'identifier directement ou indirectement les enfants ou leur famille. Durée de la présente autorisation pour les vacances scolaires.
a autorise oc n'autorise pas (précisez l’activité) , mon enfant à participer à toutes les activités au dit planning.
VERTON Fait à eee le. sense nesssnosse Signature de la personne responsable
Mairie de VERTON r rue de la Mairie # 62180 Verton
rs Tél. : 03 21 84 24 40 m Fax : 03 21 84 84 73 s commune.verton@wanadoo.fr i www.verton-village.fr re ne ve pas