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unknown - Communauté de communes - Pont-Audemer Val de Risle
unknown - Communauté de communes - Pont-Audemer Val de Risle
unknown - Communauté de communes - Pont-Audemer Val de Risle
unknown - Communauté de communes - Pont-Audemer Val de Risle - dec 0157 2024 fast signature convention partenariat avec les papillons
Document publié le Lundi 1 janvier 2024
Lien du pdf (unknown - Communauté de communes - Pont-Audemer Val de Risle - dec 0157 2024 fast signature convention partenariat avec les papillons)
Thèmes du document : Justice et droit, Handicap et inclusivité, Données personnelles,
8.2
Ville
de
DEC
0157
2024
77
wi Pont-Audemer
B.P.
429
27504
Pont-Audemer
cedex
Tél,
02
32
41
08
15
Fax
02
42
41
24
74
E
mail
: info@ville-pont-audemer.fr
ET
DÉCISION
DU
MAIRE
SIGNATURE
CONVENTION
DE
PARTENARIAT
AVEC
LES
PAPILLONS
Le
Maire
de
la Ville
de
Pont-Audemer,
VU
Particle
L
2122-22
du
Code
des
Collectivités
Territoriales,
VU
la délibération
13-2022
du
19
février
2022
portant
élection
du
Maire,
VU
Ia délibération
101-2022
du
14
décembre
2022
portant
délégation
du
Conseil
municipal
au
Maire
ou
à son
représentant
en
vertu
de
l’article
L.2122
du
Code
Général
des
Collectivités
Territoriales,
VU
l’arrêté
n°
0377-2023
portant
délégation
de
signature
à Madame
Brigitte
DUTILLOY
en
qualité
d’adjoint
au
maire
en
charge
de
l’autonomie
des
personnes,
du
handicap
et des
relations
intergénérationnelles ;
CONSIDERANT
la
difficulté
à recueillir
la parole
des
enfants
victimes
de
violences
et
le
souhait
de
la Ville
de
Pont-Audemer
de
s’engager
à
installer
des
boîtes
aux
lettres
dans
les
équipements
publics
de
la
Ville
qui
permettraient
aux
enfants
victimes
de
maltraitances
de
les
aider
à libérer
leur
parole
en
déposant
un
courrier
en
toute
discrétion,
DECIDE
la signature
d’une
convention
de
partenariat
avec
l’association
Les
Papillons
représentée
par
Laurent
BOYER,
président
—
fondateur
de
l’association,
domiciliée
sise
5
rue
Joseph
Marsal
—
102B
66000
PERPIGNAN
pour
la mise
en
place
de
4
boites
aux
lettres
dont
les
lieux
sont
indiqués
sur
l’annexe
jointe
à la
convention,
à compter
de
la
signature
de
la présente
décision
jusqu’au
31-08-2025,
pour
un
montant
de
500€
TTC.
Fait
à Pont-Audemer,
le
11
juillet
2024
Pour
le
Maire
et
par
délégation,
le
4ème
Adjoint,
en
charge
de
l’autonomie
des
personnes,
du
handicap
et
des
relations
intergénérationnelles
Accusé de réception en préfecture 027-200077329-20240711-dec_0157_2024-AU Date de télétransmission : 12/07/2024 Date de réception préfecture : 12/07/2024 Acte publié le 12.07.2024 Association
a
Be
Devis
- 362
Les
Pa
pI | lons
®
4
Date: 13/03/2024
A\dez-naus
à déployer nos alles
gs
Date de validité: 14/04/2024
.
€
Association
Les
Papillons
.
Mairie
de Pont-Audemer
Sandrine
BOYET
2 Place
de Verdun
*
Srue
Joseph
Marsal
27500
Pont-Audemer
102B
|
66000
Perpignan .
0468819647 contact@associationtespapillons.org wwwassociatliontespapillons.org No.
Description
:
‘.
1.
pate
(Qté
Prixunitaire
Montant:
Pack
Papillons
2023/2024
Î
Installation
N°4
- Pack
Matériel
19/04/2023
1,00
300,00
€
300,00
€
Kit 4 Boîtes
aux lettres
Paplilons®
+ Formation
2 Personnes
Ressource
+ Analyse et suivi des
Courriers
Papillons
Convention
valable jusqu'au
31
août 2024
Tarif remisé
pour
une
acquisition
du dispositif entre
le 1ér
mars
2024
et le 31
mal
2024,
Subvention
Ministère
des
Sports
2
Remise
- Pack d'installation Matériel
19/04/2023
4,00
-50,00€
-200,00 €
Pack
Papillons
2024/2025
3
Renouvellement
N°4
- Pack
Matériel
19/04/2023
1,00
500,00
€
500,00
€
Entretien
4 Boîtes
aux
lettres
Papillons®
Matérielles
+ Formation
2 Personnes
Ressource
+ Analyse
et suivi des
Courriers
Papillons
Convention
valable
du
1er septembre
2024
au
31
août 2025,
Subvention
Ministère
des Sports
4
Remise
- Pack de renouvellement
Matériel.
19/04/2023
4,00
-25,00
€
-100,00 €
Total
HT
500,00
€
Total
TTC
500,00
€
| (ou
ie
cad.
A "
zou
Association
Les
Papillons
- Association
5 rue Joseph
Marsal
à
102B
66000
Perpignan
\
Qu
Numér de SIRET: BASSSGAOSGNON D à mi
DAtE
1/2
du
bd
HN,
$ J
Accusé de réception en préfecture 027-200077329-20240711-dec_0157_2024-AU Date de télétransmission : 12/07/2024 Date de réception préfecture : 12/07/2024 ASSOCIatiIOon
Les
Papillons
+,
Aidez-nous
à déployer
nos ailes
CONVENTION
DE
PARTENARIAT
Entre
les
soussignés
L'association
Les
Papillons,
association
loi
1901,
sise
5
rue
Joseph
Marsal
- 102B
66000
Perpignan,
représentée
par
M.
Laurent
BOYET,
Président
de
l'association,
dûment
habilité
à
l'effet
des
présentes,
Ci-après
désignée
"l'association",
EL La
Ville
de
Pont-Audemer,
représentée
par
Mme
Brigitte
DUTILLOY,
Adjointe
au
Maire,
dûment
habilitée
à l'effet
des
présentes,
Ci-après
désignée
"la ville",
4
1/6
18
Accusé de réception en préfecture 027-200077329-20240711-dec_0157_2024-AU Date de télétransmission : 12/07/2024 Date de réception préfecture : 12/07/2024 Préambule La
ville
et
l'association
souhaitent
conventionner
pour
l'installation
de
boîtes
aux
lettres
destinées
à
recueillir
la parole
des
enfants
victimes
de
violences,
dans
les équipements
publics
de
la ville accueillant
des
enfants.
ARTICLE
1
: OBJET
DE
LA
CONVENTION
La
présente
convention
a
pour
objet
de
décrire
les
conditions
et
modalités
de
la
collaboration
entre
les
parties,
dans
le
cadre
de
la
mise
en
place,
pour
l'association
de
Boîtes
aux
lettres
Papillons®,
pour
aider
les
enfants
à
signaler
toutes
formes
de
maltraitances
dont
ils
pourraient
être
victimes,
:
conformément
au
Pack
Papillons
Installation
+ Renouvellement
Matériel
N°4,
choisi
par
la
ville.
Ainsi,
les
Boîtes
aux
lettres
Papillons®
seront
déployées
dans
les
structures
municipales
désignées
par
la
ville.
La
liste
nominative
est
annexée
à la
présente,
ainsi
que
l'ensemble
des
clubs
sportifs
rattachés
à
ces
structures,
ARTICLE
2
: ENGAGEMENTS
DE
L'ASSOCIATION
2.1
:L'association
s'engage
à initier
le
dispositif
dès
réception
du
paiement
du
Pack
Papillons
choisi.
Elle
s'engage
notamment
à fournir
le
nombre
de
Boîtes
aux
lettres
Papillons®
correspondant
ainsi
que
le
Kit
de
sensibilisation,
à
l'issue
de
la
formation
de
toutes
les
personnes
désignées
par
convention
(Personne
Ressource,
Référent
Structure
et
Agent
de
relève).
Par
le
biais
de
ses
bénévoles,
notamment
dans
le
choix
de
l'emplacement
de
la
Boîte
aux
lettres
Papillons®,
où
au
moment
des
sensibilisations
;l'association
peut
conseiller
ou
contrôler
la
ville
afin
que
le
dispositif
soit
le
plus
efficient
possible.
2.2
:Dans
le
cadre
d'un
Pack
Papillons
Matériel,
l'association
s'engage
à
former
le
nombre
de
Personnes
Ressource
correspondant
au
Pack
Papillons
choisi,
préalablement
identifiées
et
désignées
par
la
ville,
avec
leur
accord.
|
La
Personne
Ressource
est
la
personne
qui
sera
chargée
de
sensibiliser
les enfants
au
Dispositif Papillons.
dans
les
structures
accueillantes.
Elle vise
à la fois
à former
la Personne
Ressource
à la sensibilisation
de
notre
dispositif
pour
les
enfants
mais
aussi
à
la détection
des
signaux
de
maltraitance
et au
recueil
de
la
parole
des
enfants.
Cette
formation
sera
automatiquement
renouvelée
à chaque
reconduction
du
dispositif,
soit
pour
actualiser
les connaissances,
soit
pour
former
une
nouvelle
Personne
Ressource.
Dans
le
cas
du
choix
d'un
Pack
Papillons
Mixte
et
Virtuel,
la
sensibilisation
des
enfants
est
faite
par
l'intermédiaire
d'une
vidéo
disponible
dans
l'Espace
dédié
du
site
internet
de
l'association.
Cet
espace
est
protégé
par
mot
de
passe
et
changé
au
1er
septembre
de
chaque
année.
Il est
communiqué
aux
enfants
par distribution
d'un
flyer ou
mis
à dispositionà
proximité
du dispositif.
Toutes
les
formations
sont
dispensées
en
E-learning,
par
l'association.
Une
adresse
mail
personnelle
est
nécessaire
pour
suivre
ces
formations.
Les
adresses
génériques
ne
sont
pas
acceptées.
2.3 :
L'association
s'engage
à
assurer
dans
les
meilleurs
délais
le
traitement
et
l'analyse
des
courriers
qui
lui
seront
adressés
via
le
Pôle
d'Analyse
des
Courriers
Papillons
(PACP).
Selon
la
gravité
des
faits
dénoncés,
elle
s'engage
à
transmettre
à
la
CRIP
les
informations
préoccupantes
des
situations
_identifiées,
ou
à
saisir
le
Procureur
de
la
République
du
Tribunal
Judiciaire
compétent
des
signalements
les
plus
graves.
L'ensemble
des
mots
ne
revêtant
pas
un
caractère
de
gravité
sera
renvoyé
à
la
personne
référente
préalablement
désignée
par
la
ville,
notamment
concernant
les
cas
de
harcèlement
LD
16
/5
_
Accusé de réception en préfecture 027-200077329-20240711-dec_0157_2024-AU Date de télétransmission : 12/07/2024 Date de réception préfecture : 12/07/2024 scolaire
(lorsqu'ils
ne
font
pas
l'objet
d'un
signalement
auprès
de
l'Inspection
Académique’
et/ou
du
Procureur
de
la
République),
à
charge
pour
elle d'en
assurer
le suivi
auprès
des
structures
concernées.
‘La
Personne
Référente
est
la
personne
qui
recueille
les
consignes
des
traitements
des
courriers
transmis
par
le Pôle
d'Analyse
des
Courriers
Papillons
et qui
en
assure
le suivi
localement.
Conformément
à
la
loi
informatique
et
libertés
et
au
RGPD,
les
renseignements
nécessaires
aux
informations
préoccupantes
ou
aux
signalements
ne
sont
conservés
par
l'association
que
le
temps
d'une
éventuelle
instruction.
ils ne
seront
ensuite
constitutifs
d'aucun
fichier.
Ils ne
seront
demandés
si
besoin
que
pour
les courriers
les plus
préoccupants.
| est
rappelé
que
seule
l'association
est
responsable
du
traitement
des
données.
Elle
s'engage
à
respecter
la protection
des
données
des
enfants
et des
partenaires.
2.4
: Dans
le
cadre
d'un
Pack
Papillons
Matériel
ou
Mixte,
l'association
s'engage
à
fournir
dès
que
nécessaire
des
Courriers
Papillons
(mots
préremplis
à
disposition
des
enfants)
posés
dans
les
distributeurs
(support
mural).
Elle
s'engage
si
besoin,
à
fournir
tous
les
éléments
nécessaires
à
l'entretien
des
Boîtes
aux
lettres
Papillons®
déployées,
notamment
à chaque
reconduction
du
dispositif,
Elle fournira
le nombre
de
flyers
nécessaire
à chaque
reconduction
du
dispositif.
Dans
lé
cadre
d'un
Pack
Virtuel,
les flyers
sont
fournis
une
fois
par
an, au
moment
de
la signature
de
la
convention
ou
de
son
renouvellement.
|
2,5 :
L'association
acceptera
la ville
comme
un
partenaire
dans
le cadre
de
la protection
de
l'enfance
et
plus
particulièrement
dans
la
lutte
contre
les
maltraitances
faites
aux
enfants.
Elle
acceptera
que
son
nom
soit cité sur
le site
internet
de
la ville et/ou
dans
tout
autre
support,
par toute
autre
voie,
utiles
à
la
réalisation
et à
la
promotion
de
l'objet
de
la
présente.
ARTICLE
3
: ENGAGEMENTS
DE
LA
VILLE
3,1
: La
ville
choisit
librement
le Pack
Papillons
qu'elle
souhaite
mettre
en
place.
Elle assure
l'installation
des
Boîtes
aux
lettres
Papillons®
correspondant,
toujours
à
l'intérieur
des
structures
choisies,
afin
de
permettre
aux
enfants
de
déposer
leurs
courriers
sereinement.
Ce
lieu
sera
choisi
en
lien
avec
l'association.
La
ville
désigne
en
son
sein.une
Personne
Référente
principale
et
une
secondaire
pour
la
suppléer
en
cas
d'absence,
qui
fera
le
lien
entre
elle
et
l'association,
à qui
elle
fournit
les
coordonnées.
Ces
personnes
doivent
être
disponibles
et facilement
joignables
pour
permettre
un
traitement
aisé
des
‘ situations
les
plus
graves
et/ou
urgentes,
3.2:
La
ville
désignera
en
son
sein
une
ou
plusieurs
Personnes
Ressource
dans
le
cadre
d'un
Pack
Papillons
Matériel
et elle
leur
permettra
de
suivre
la formation
conformément
au
Pack
Papillons
choisi.
Elle
fournit
leurs
coordonnées
à
l'association
pour.la mise
en
place
de
la
formation.
Ces
personnes
pourront
être
les
Personnes
Référentes.
Elle
les
autorise
à aller
présenter
le dispositif
aux
enfants
dans
les
structures
préalablement
identifiées,
durant
le temps péri
ou
extra
scolaire,
ou
dans
les structures
sportives
municipales
selon
un
calendrier
qu'elle
fournira
à
l'association.
Ces
présentations
auront
toujours
lieu
en
présence
d'au
moins
un
membre
de
l'équipe
encadrante
de
la structure.
3,3
: La
ville
permettra
à ses
agents
municipaux
assermentés
(ASVP,
Policiers
Municipaux)
ou
à défaut
à
:
un
adjoint
d'aller
récupérer
les
courriers
au
moins
deux
fois
par
semaine,
aux
jours définis
et identifiés
sur
les
Boîtes
aux lettres Papillons®.
La ville avisera
l'association
des jours
de
relève
choisis,
au
préalable
de
l'envoi
des
Boîtes
aux
lettres
Papillons®
qui
seront
personnalisées
en
fonction.
Elle
mettra
à
la
disposition
des
personnels
relevant
le courrier,
les moyens
techniques
afin
de
leur permettre
d'envoyer
les
mots
scannés
au
Pôle
d'Analyse
des
Courriers
Papillons
correspondant
via
l'Espace
Partenaire
du
site
internet
de
l'association.
0
3/6
18
Accusé de réception en préfecture 027-200077329-20240711-dec_0157_2024-AU Date de télétransmission : 12/07/2024 Date de réception préfecture : 12/07/2024 En
cas
de
besoin,
et
dans
les délais
les plus
brefs,
la ville,
en
lien
avec
la Structure
accuetiiante,
fournira
au
Pôle
d'Analyse
des
Courriers
Papillons
les
renseignements
utiles
à
la
rédaction
soit d'une
Information
Préoccupante
soit
d'un
signalement
par
le
biais
de
la Fiche
Administrative
dont
le modèle
est annexé
à
la
présente.
Selon
les
modalités
de
l'article
2.3
alinéa
2
et
3,
aucun
fichier
de
quelque
nature
ne
sera
constitué
sur
la base
de
ces
renseignements.
La
ville
s'engage
à
informer
l'association,
à
sa
demande,
des
suites
qui
auront
été
données
aux
. courriers
qui
lui
auront
été
renvoyés
par
le Pôle
d'Analyse
des
Courriers
Papillons,
notamment
pour
des
situations
internes
à ses
structures.
3.4:
La
ville
et
les
structures
identifiées
accepteront
l'association
comme
un
partenaire
dans
le
cadre
de
la
protection
de
l'enfance
et
plus
particulièrement
dans
la
lutte
contre
les
maltraitances
faites
aux
enfants.
Ils accepteront
que
leur
nom
soit
cité sur
le site internet
de
l'association
et/ou
dans
tout
autre
support;
par
toute
autre
Voie,
utiles à la réalisation
et à la promotion
de
l'objet
de
l'association.
3,5
: La
ville
s'engage
à
informer
l'association
de
tout
changement
concernant
la
désignation
des
personnes
agissant
dans
le cadre
du
dispositif
Papillons
entraînant
une
modification
du
tableau
annexé
à
la convention
en
cours.
Elle
fournit,
à
cet
effet,
tous
les
renseignements
nécessaires
à
la
mise
à jour
des
données.
|
ARTICLE
4
: PARTAGE
DES
RESPONSABILITÉS
4.1
: La
ville
est
responsable
des
Courriers
Papillons
jusqu'à
ce
qu'ils
aient fait l'objet d'un
traitement
par
le
Pôle
d'Analyse
des
Courriers
Papillons.
En
cas
d'Information
Préoccupante
ou
de
signalement,
elle
les
envoie
par
voie
postale
aux
bureaux
de
l'association,
sis
5
rue
Joseph
Marsal
102B
66000
Perpignan.
Le
cas
échéant,
elle
les
remet
aux
responsables
des
structures.
Elle s'assure
de
la destruction
des
mots
après
qu'ils aient été traités localement.
|
Elle
‘est
responsable
de
l'usure
exceptionnelle
des
Boîtes
aux
lettres
Papillons®,
notamment
en
cas
d'installation
non
conforme.
Dans
le
cas
d'un
Pack
Papillons
Matériel
ou
Mixte,
le
prix
d'une
Boîte
aux
lettres Papillons®
de
remplacement,
frais
de
port
compris,
est fixé à trente
(30)
euros.
Ce
prix
comprend
la boîte
aux
lettres
physique
et ses
visuels.
Dans
le
cas
d'un
Pack
Papillons
Virtuel,
le
prix
d'une
Boîte
aux
lettres
Papillons®
virtuelle
de
remplacement,
frais
de
port
compris,
est fixé
à quinze
(15)
euros.
Ce
prix comprend
le pannéau
en
PVC
Forex.
|
4.2
:
L'association
est
seule
responsable
des
suites
données
aux
courriers
transmis.
Elle
est
responsable
de
l'usure
normale
des
Boîtes aux
lettres Papillons®
physiques
ou
virtuelles.
ARTICLE
5 : DURÉE
DE
LA CONVENTION,
RÉVISION
ET ÉVALUATION
DU
DISPOSITIF
5,1
: La
présente
convention
est conclue
pour
la période
allant du
1er septembre
2024
au
31
août
2025.
Toutefois,
si
la
ville
intègre
le
dispositif
en
cours
d'année,
le
prix
appliqué
fait
l'objet
d'une
tarification
trimestrielle
et la convention
débute
à réception
du
paiement.
A
l'issue
de
la
période,
l'association
établira
un
rapport
national
d'activité.
Il
précisera
les
chiffres,
dressera
un
bilan
et établira
des
perspectives.
Il sera
fourni
à la ville sur
sa demande.
5,2
: Avant
la
fin
de
l'année
scolaire,
le
cas
échéant
avant
le
15
août,
le
Conseil
Municipal
validera
la
poursuite
du
déploiement
et
le
montant
du
pack
de
renouvellement
choisi.
Cette
poursuite
se
fait
dès
réception
du
paiement
du
Pack
de
Renouvellement
correspondant
au
nouvel
objectif de
la ville.
H>
4/6
LE
Accusé de réception en préfecture 027-200077329-20240711-dec_0157_2024-AU Date de télétransmission : 12/07/2024 Date de réception préfecture : 12/07/2024 En
cas
d'objectif
inférieur
au
pack
initial,
la
ville
s'engage
à
restituer
à
fes
rrais
les
Boites
aux
lettres
Papillons®
ne
rentrant
plus
dans
le cadre
du
nouveau
pack
choisi.
En
cas
d'objectif
supérieur
au
pack
initial,
la
ville
s'engage
à s'acquitter
du
Pack
de
Renouvellement
du
dispositif
en
place
et
du
Pack
d'installation
correspondant
au
nombre
de
Boîtes
aux
lettres
Papillons®
supplémentaires
désirées.
Le
montant
des
Packs
Papillons
n'est
pas
fixe.
|| peut
être
modifié
à chaque
renouvellement,
notamment
en
raison
de
la variation
des
coûts
inhérents
à
la
Boîte
aux
lettres
Papillons®
ou
des
charges
salariales
entourant
le déploiement
du
dispositif.
En
tout
état
de
cause,
les
Boîtes
aux
lettres
Papillons®
sont
la
propriété
de
l'association et, doivent
être
restituées
avec
les
deux
clés
ainsi
que
le
reste
du
dispositif,
à
la
fin
de
la
convention,
si
un:
renouvellement
n'est
pas
envisagé.
Les frais
de
restitution
du
dispositif sont
à la charge
du
contractant,.
ARTICLE
6
: CONFIDENTIALITÉ
Les
personnels,
désignés
pour
la
récupération
et
la
transmission
des
Courriers
Papillons,
sont
soumis
à
la
plus
stricte
confidentialité
quant
aux
informations
dont
ils
pourraient
avoir
connaissance.
La
ville
avisera
l'association
des
mesures
prises
en
cas
de
manquement.
:
Il
en
va
de
même
pour
les
psychologues
chargées
du
traitement
et
de
l'analyse
des
courriers.
L'association
avisera
la ville des
mesures
prises
en
cas
de
manquement.
_ ARTICLE 7 : RÉSILIATION 7.1
: La
présente
convention
peut
être
résiliée
trente
jours
(30)
après
l'envoi
d'une
mise
en
demeure
. par
lettre
recommandée
avec
accusé
de
réception.
7.2
: Aucune
somme
versée
ne
pourra
faire
l'objet
d'un
remboursement,
sauf
en
cas
de
défaillance
de
l'association
dans
l'exécution
de
la présente.
7.3
: Le Dispositif
Papillons
doit
être
renvoyé,
dans
les
plus
brefs
délais,
au
siège
de
l'association
sis
5
rue Joseph
Marsal
Bureau
102B
66000
Perpignan.
Les
frais
de
restitution
du
matériel
sont
à
la
charge
du
contractant.
ARTICLE
8 : LITIGES,
DROIT APPLICABLE
ET ATTRIBUTION
DE COMPÉTENCE
8.1
: En
cas
de
contestation,
litiges
ou
autres
différends
sur
l'interprétation
ou
l'exécution
de
la
présente
convention,
les
parties
s'efforceront
de
parvenir
à
un
règlement
àà
l'amiable
par
voie
de
conciliation
dans
le délai
de
trente
jours
(30).
8.2
:
La
présente
convention
est
régie
par
le
droit
français.
Tout
litige
concernant
la
validité,
l'interprétation
ou
l'exécution
de
la
convention
sera
à
défaut
d'accord
amiable,
porté
devant
les
. tribunaux
compétents.
Fait en
deux
exemplaires
originaux.
À Pont-Audemer, : Laurent BOYET
|
|
Brigitte DUTILLOY
Président
- Fondateur
Mrs
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ONF:
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24 juin 2024
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Papillons
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S
rue
Joseph
Marsal
- 1028
\
\
4
66000
Perpignan
LL
M
04.68.81.96.17
.
Accusé de réception en préfecture 027-200077329-20240711-dec_0157_2024-AU Date de télétransmission : 12/07/2024 Date de réception préfecture : 12/07/2024 OC 220200 | uosomimmnaenaumuop auobpu ane 134N0 enbiuwog "09
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Te Je
Accusé de réception en préfecture 027-200077329-20240711-dec_0157_2024-AU Date de télétransmission : 12/07/2024 Date de réception préfecture : 12/07/2024 ANNEXE
: MODELE
FICHE
ADMINISTRATIVE
DE
TRAN
FICHE
ADMINISTRATIVE
DE
TRANSMISSION
PACP
Structure
Conventionnée
:
Dénomination
de la
structure :
Nom
et prénom
du Référent Structure :
Nom -
prénom de l'enfant
Date de naissance ou âge
Enfant
concerné :
N°
et Nom
de la vole
Code
postal
Commune
Parents
de
l'enfant :
Nom -
Pcénom
de
la mère
Nom
- Prénom
du
père
Adresse de la mère (si différente de celle de l'enfant)
Adresse du père (si différente de celle de enfant)
Nom
- Prénom et Ages des frères el sœurs
Fratrie
:
Antécédents
familiaux
:
Informations
complémentaires
:
Le
à
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Accusé de réception en préfecture 027-200077329-20240711-dec_0157_2024-AU Date de télétransmission : 12/07/2024 Date de réception préfecture : 12/07/2024