Acte - N° 65.1 Annexe Convention contrat groupe santé 0

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Acte - N° 65.1 Annexe Convention contrat groupe santé 0 Document publié le Vendredi 11 janvier 2019 par la commune de Pau. Lien du pdf (Acte - N° 65.1 Annexe Convention contrat groupe santé 0)Thèmes du document : Assurance, Santé, Sécurité sociale, ANNEXE / GRILLE DES GARANTIES SANTE

Régime 1 Régime 2 Régime 3

Consultations / visites généralistes OPTAM 125% de la BR 130 % de la BR 160 % de la BR

Consultations / visites généralistes NON OPTAM 105% de la BR 110 % de la BR 140 % de la BR

Consultations / visites spécialistes OPTAM 125% de la BR 150 % de la BR 160 % de la BR

Consultations / visites spécialistes NON OPTAM 105% de la BR 130 % de la BR 140 % de la BR

Actes techniques médicaux OPTAM 120% de la BR 125 % de la BR 160 % de la BR

Actes techniques médicaux NON OPTAM 100% de la BR 105 % de la BR 140 % de la BR

100% de la BR 100 % de la BR 125 % de la BR

100% de la BR 100 % de la BR 105 % de la BR

100% de la BR 100 % de la BR 125 % de la BR

100% de la BR 100 % de la BR 125 % de la BR

100% de la BR 100% de la BR 100% de la BR

100% de la BR 100 % de la BR 100 % de la BR

100% de la BR 100 % de la BR 100 % de la BR

100% de la BR 100 % de la BR 100 % de la BR

125% de la BR 150 % de la BR 200 % de la BR

105% de la BR 130 % de la BR 180 % de la BR

100 % FR 100 % FR 100 % FR

30 € 50 € 60 €

10 € 20 € 20 €

20 € 30 € 30 €

100 € 150 € 200 €

100 % FR 100 % FR 100 % FR

150% de la BR 150 % de la BR 300 % de la BR

150 % de la BR 200 % de la BR 400 % de la BR

100 % de la BR 100 % de la BR 150 % de la BR

100 € 200 € 300 €

150 % de la BR 200 % de la BR 400 % de la BR

120 € 200 € 300 €

60 € 100 € 200 €

100 € 300 € 600 €

100 % FR 100 % FR 100 % FR

100 % de la BR + 100 € 100 % de la BR + 200 € 100 % de la BR + 400 €

100 % de la BR 100 % de la BR 100 % de la BR

Imagerie médicale / radiologie NON OPTAM

Honoraires de séances d’accompagnement psychologique (article L162-58-1 CSS)

Frais d'accompagnement enfant de - 16 ans (par jour, et sans limite)

Analyses médicales en laboratoire / examens

Honoraires paramédicaux (auxiliaires médicaux)

Médicaments (pharmacie prescrite et prise en charge)

Transport

HOSPITALISATION (médicale, chirurgicale, maternité)

GARANTIES

Prestations (1)

ACTES COURANTS

Honoraires médicaux

Imagerie médicale / radiologie OPTAM

Soins et frais de séjour hospitaliers

Honoraires médicaux / actes chirurgicaux OPTAM / OPTAM CO

Honoraires médicaux / actes chirurgicaux NON OPTAM / NON OPTAM CO

Forfait hospitalier journalier et psychiatrie, forfait actes lourds, forfait patientèle urgence

Chambre particulière avec nuitée (par jour, et sans limite) (5)

Chambre particulière sans nuitée (par jour, et sans limite) (5)

Implants (par an)

Forfait maternité (par enfant) (6)

DENTAIRE (2)

Soins et prothèses « 100 % santé » prise en charge dans la limite des HLF

Prothèses au sein du PANIER TARIFS MAITRISES (dans la limite des HLF. Y compris Inlay - Onlay)

Prothèses au sein du PANIER TARIFS LIBRES (y compris Inlay - Onlay)

Soins hors « 100 % santé »

Prothèses non remboursées par la Sécurité sociale (par prothèse)

Orthodontie remboursée par la Sécurité sociale

Orthodontie non remboursée par la Sécurité sociale (par an)

Parodontologie / gingivectomie non remboursée par la Sécurité sociale (par an)

AUDIOLOGIE

Équipement « 100 % santé » - classe I prise en charge dans la limite des PLV

Équipement auditif hors « 100 % santé » - classe II - PANIER TARIFS LIBRES (maxi 1 700 € par oreille)

Périodicité (équipement auditif par oreille) 1 fois tous les 4 ans par bénéficiaire

Petits accessoires auditifs (piles…) ou forfait entretien100% FR 100% FR 100% FR

150 € 150 € 250 €

300 € 300 € 500 €

300 € 400 € 600 €

100 € 150 € 200 €

100 € 150 € 150 €

100 € 200 € 300 €

100 % de la BR + 50 € 100 % de la BR + 150 € 100 % de la BR + 200 €

50 € 100 € 125 €

100 % de la BR 100 % dela BR 100 % dela BR

100 % de la BR 100 % de la BR 100 % de la BR

100 % de la BR + 100 € 100 % de la BR + 200 € 100 % de la BR + 300 €

100 % de la BR + 100 € 100 % de la BR + 200 € 100 % de la BR + 300 €

100 % de la BR + 100 € 100 % de la BR + 200 € 100 % de la BR + 300 €

0 € 20 € 50 €

0 € 20 € 20 €

120 € 150 € 150 €

100 % de la BR 100 % de la BR 100 % de la BR

Oui OUI OUI

Verres simples

Verres très complexes

verres multifocaux ou progressifs : sphériques hors zone de -4 à +4 ; sphéro-cylindrique de -8 à 0 et cylindre > 4 ; sphéro-cylindrique < -8 et cylindre ≥ 0,25 ; sphéro-cylindrique > 0 dont ∑ S

(sphère+cylindre) > 8

Frais d’optique autres – classe B – PANIER TARIFS LIBRES ; remboursement par équipement (dont remboursement de la monture limité à 100 €)

(1) Les prestations sont exprimées en fonction de la base de remboursement et incluent le montant remboursé par la Sécurité sociale. (2) Pour les frais dentaires « NPC », les garanties pourront être ré-exprimées forfaitairement de manière équivalente en fonction de la CCAM dentaire entrée en vigueur. (3) Dans la limite des frais réels engagés et sur présentation de justificatifs. (4) Praticiens reconnus par les annuaires professionnels de santé.

PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité sociale – BR : Base de Remboursement – BRR : Base de Remboursement Reconstituée – FR : Frais Réels – TM : Ticket Modérateur –OPTAM/ OPTAM CO : Option Pratique Tarifaire Maîtrisée / Chirurgie et Obstétrique - PLV : Prix Limite de Vente – HLF : Honoraire Limite de Facturation.

* sauf cas de renouvellements anticipés autorisés dont évolution de la vue (changement de dioptrie de 0,25 par œil ou 0,50 pour les deux yeux), par période d’un an pour les enfants de moins de 16 ans et par période de 6 mois pour les enfants jusqu’à 6 ans en cas de mauvaise adaptation de la monture à la morphologie du visage de l’enfant entraînant une perte d’efficacité du verre correcteur.

« 100 % santé » : équipements et frais tels que définis réglementairement et visés à l’article R. 871-2 du code de la Sécurité sociale. La proposition de couverture santé respecte les obligations réglementaires en matière de contrat responsable.

Verres complexes

GRILLE OPTIQUE Valeur de la Sphère (décret du 11 janvier 2019)

verres unifocaux : sphériques de -6 à +6 ; sphéro-cylindriques de -6 à 0 et cylindre ≤ 4 ; sphéro-

cylindrique > 0 dont ∑ S (sphère+cylindre) ≤ 6

verres unifocaux : sphériques hors zone de -6 à +6 ; sphéro-cylindriques de -6 à 0 et cylindre > 4 ; sphéro-cylindrique < -6 et cylindre ≥ 0,25 ; sphéro-cylindrique > 0 dont ∑ S (sphère+cylindre) ≥ 6

verres multifocaux ou progressifs : sphériques de -4 à +4 ; sphéro-cylindriques de -8 à 0 et cylindre ≤ 4 ; sphéro-cylindrique > 0 dont ∑ S (sphère+cylindre) ≤ 8

Verres complexes

OPTIQUE

Équipement « 100 % santé » - classe A prise en charge dans la limite des PLV

Verres simples

Orthopédie

Verres très complexes

Périodicité 1 fois tous les 2 ans par bénéficiaire sauf en cas de changement de correction et enfants selon âge*

Lentilles remboursées par la Sécurité sociale, y compris lentilles jetables (par an et par

bénéficiaire, au-delà remboursement à hauteur du panier de soins)

Lentilles non remboursées par la Sécurité sociale, y compris lentilles jetables (par an et par bénéficiaire)

Chirurgie de l'œil (par œil)

AUTRES PRESTATIONS

Cure thermale acceptée : honoraires, traitements, frais d’hébergement et transport (3) (par

an) (7)

Médecine non conventionnelle (ostéopathe, chiropracteur, homéopathe, étiopathe, mésothérapeuthe, micro-kinésithérapie, osthéopathie, réflexologie, diététique, homéopathie

non remboursée par la sécuité sociale, pédicure-podologue, acupuncteur, psychomotricien,

sophrologue, psychologue) (4) (par an)

Vaccins antigrippal, vaccins pris en charge par la sécurité sociale, contraception sur

prescription médicale

Petit appareillage, pansements, accessoires

(5) Le forfait chambre particulière couvre les services maladie, chirurgie, obstétrique, psychiatrie et soins de suite. (6) Le versement du forfait maternité est soumis à l’inscription de l’enfant comme bénéficiaire. (7) Les soins thermaux doivent faire l’objet d’une prescription médicale et être effectués dans un établissement agréé et conventionné par l’Assurance maladie. (8) Pour les prothèses (mammaires, capillaires, oculaires) et le poste grand appareillage, les forfaits indiqués en euros en complément de la BR s’entendent pour chaque acte.

Assistance

Prothèses (mammaires, capillaires, oculaires) (8)

Grand appareillage (8)

Pharmacie prescrite non remboursée par la Sécurité sociale (par an)

Automédication (par an)

Sevrage tabagique remboursé ou non par la Sécurité sociale (par an)

Actes de prévention (selon la liste définie)